王祖禄：起源于半月瓣上室速/室早的标测与消融

1半月瓣解剖结构

半月瓣一般指的是分隔心脏瓣膜中的主动瓣及肺动脉瓣，因其瓣膜呈半月形而得名。主动脉瓣位于左心室与主动脉之间，由3个半月瓣组成。当心室舒张时，主动脉瓣关闭，阻止血液从主动脉倒流入左心室。肺动脉瓣则位于右心室与肺动脉之间，由3个半月瓣组成。当心室舒张时，肺动脉瓣关闭，阻止血液从肺动脉倒流入右心室。

2起源于半月瓣上VT/PVCs

不同于房室瓣，主动脉和肺动脉根部无纤维瓣环体(Annulus)，解剖上更像一个“皇冠”，如同肺静脉残存的心房肌一样，解剖证实17％肺动脉根部，7％主动脉根部存在未退化心室肌，呈条束状，远细近粗，并与瓣下的心室肌相连，这种解剖结构形成半月瓣上室速/室早的病理基质。

半月瓣上室性心律失常包括主动脉瓣及肺动脉瓣上室速或室早。Yamada报道的265例电轴下偏的室速或室早中，主动脉瓣上占总体16.6％，占左侧69.8％，肺动脉瓣上室速或室早较少见。若能够从心电图上推测室早的起源部位，可有助于导管的标测和消融，缩短手术时间。

主动脉瓣上为主动脉窦，可分为左冠窦(LCC)、右冠窦(RCC)和无冠窦(NCC)。马坚教授报道45例主动脉瓣上室速或室早，各窦起源分别为LCC:24/44(54.5％)、RCC:14/44(31.8％)、NCC:1/44(2.3％)。

起源于LCC的室速或室早心电图特点：左束支阻滞(LBBB)＋电轴下偏，类似右室流出道(RVOT)起源的室速或室早，可提示LCC起源的指标包括V1导联呈不典型LBBB，呈rS或RS波形，但R波移行早，多移行于V2导联。这种心电图特点特异性高，但敏感性较低。

鉴别RVOT与LCC的心电图指标包括：V1或V2导联R波/QRS波间期的比值≥50％或R波/S波振幅的比值≥30％为LCC。根据Ⅰ导联可区分起源于LCC或RCC室速或室早，如s波宽深伴切迹，为LCC；r波宽大伴切迹，为RCC。因LCC位于心脏左侧，激动由左向右，所以形成小r波和宽深伴切迹的s波，而RCC位于心脏右侧，激动由右向左，所以形成小s波和宽大伴切迹的r波。

Ouyang等报道左冠窦室速或室早成功消融靶点图特点为：小A大V波。A波为左房耳激动，V波为双电位，窦律与室速或室早顺序反转，V波较QRS波起点提前≥30 ms。

马坚教授等报道32例LCC起源室速或室早，靶点心室波双电位为88％(28/32)，另4例无心室波双电位，靶点距左主干开口距离为(9.2±3.0)mm；成功靶点消融前起搏标测(9.9V)仅5例能夺获心室，放电平均(1.5±0.6)次，成功靶点V-QRS间期(38±14)ms。

当希氏束部位记录到明显提前的远场V波，应在RCC或NCC标测，LCC起源室早于希氏束部位的V波明显晚于QRS波。11例起源于RCC的室速/室早，4例于RVOT消融一过性有效，成功靶点特点为V波宽碎，可见小A波，3例可标测到微小His束电位，靶点距RCA为(10.7±3.3)mm，局部起搏标测多不能夺获。成功靶点V-QRS波提前(33±12)ms，平均放电次数2次，放电中无房室阻滞和交界区心律。

NCC起源室速/室早成功靶点图特点：希氏束部位的V波提前，NCC处标测V波更为提前(2例V-QRS间期分别为24和31 ms)，A≈V波，局部起搏无夺获。主动脉瓣上消融时应注意控制消融功率和放电时间，术中成功率近100％，术后复发率低。

肺动脉起源的室速或室早临床发生率并不低，占特发性室速或室早的4％～16％，最大病例报告24例；患者多为中、青年，心律失常类型多见非持续性室速或频发室早，少数为持续性室速；心电图特点为LBBB＋电轴右偏，提示RVOT间隔部起源；电生理机制绝大多数为非折返性，少数可为程序电刺激所诱发。

标测和消融特点：肺动脉瓣下RVOT处可标测到提前体表QRS波0～32 ms的V波，起搏标测产生QRS波和室速/室早时几乎一致，常在瓣下消融，但通常不能消除室速或室早，仅能改变QRS波形态，表现为Ⅱ、Ⅲ和aVF导联R波振幅降低，伴有切迹，提示需瓣上标测和消融。

在部分病例继续瓣下消融，可能电隔离肺动脉，成功消融室速/室早，Tada等报道约3％RVOT起源室速/室早在消融中发生QRS波变化。肺动脉瓣上室速/室早时标测，在与瓣下标测最早激动部位相对应部位可标测到高尖肺动脉电位(PAP)和低电压远场V波，窦律时局部激动顺序反转。

成功靶点特点为：PAP较QRS波提前(27±12)ms，70％可起搏夺获，QRS波完全相同。于肺动脉内消融，放电(3.7±2.2)次，成功率91％～100％。起源部位多数位于肺动脉瓣上间隔部，距肺动脉瓣基底部(14.2±5.8)mm。消融后，58％PAP电位消失，42％仍存在。

3半月瓣上局灶性VT/PVCs消融步骤

成功的半月瓣上消融并不意味着产生心律失常的基质就一定在瓣上的优势位。有时半月瓣膜的独特解剖结构能使消融导管稳定地贴靠在心律失常起源点心肌组织的附近。主动脉和肺动脉瓣上均有心肌组织，有些情况下通过对瓣上局部基质电活动的标测可以明确这些心肌组织就是消融靶点。对瓣上起源的室性心律失常消融很好地证实了这一点。

半月瓣上局灶性VT/PVCs消融步骤依次是自发或诱发(ISO)VT/PVCs，VT/PVCs体表ECG形态初步判定起源后行激动标测，注意局部解剖和导管-组织接触，同时寻找局部最早激动或“特征”电位。起搏标测证实：仅在部分病例中有意义，有局限性。心腔内超声(Intra Cardiac Echocardiogram，ICE)不仅能为射频消融术者提供心腔解剖结构的实时可视化和目标心腔的解剖重建，也可以提供消融过程中对消融反应的监测。因此，半月瓣上局灶性VT/PVCs消融可在ICE的指导下完成。

半月瓣上室速或室早多为局灶机制，折返机制少见，多为自发或静滴异丙肾上腺素后诱发，个别电刺激诱发。术中主要采取激动标测，起搏标测多作为参考，因为起搏不易夺获心室肌(无冠窦内通常只夺获心房)，流出道间隔存在绝缘的肌纤维，起搏输出过大周围组织易夺获。另外，不同出口，优势传导。射频导管消融前，非选择性主动脉根部造影或选择性冠状动脉造影显示冠状动脉口部和主动脉窦与消融部位的解剖关系对降低并发症的发生率尤为重要。

了解起搏标测的局限性、瓣上致心律失常基质和被动激动部位电图的区别有助于术者设计一种精确的方法进行消融(隔离/局灶消融)，使消融成功的可能性达到最大，同时消融相关的风险降到最小。

4半月瓣上旁路的消融

房室旁路可以位于房室瓣环上的任何位置。然而，因为主动脉的位置，旁路在二尖瓣环的前间隔部分(主动脉与二尖瓣相连接区域)极为罕见。偶尔有位于左前间隔区域旁路的报道，被不同的描述为纤维三角旁路，左前间隔旁路，或瓣上主动脉旁路。

1. 主动脉瓣相关旁路

瓣上旁路从左房或房间隔和左心室或右心室相连接。这些旁路可能通过长且迂回的方式通过中央纤维体，绕过主动脉瓣，或者这些旁路包括主动脉瓣上的自身心肌。当旁路绕行通过主动脉环时，主动脉窦为消融这些纤维三角旁路提供了放置导管稳定的有利支撑点。

2. 肺动脉瓣相关旁路

左心耳与肺动脉瓣在解剖上相邻近，在此区域可能存在连接左心耳和(左室流出道或右室流出道区域的)心室肌的旁路，这可能是心耳旁路的一种变异。

当进行上述瓣上起源的室性、房性心动过速及旁路消融时应该注意避免损伤冠状动脉系统和传导系统。

5小 结

总之，半月瓣上室速/室早导管消融治疗并发症低，但仍存在一定风险。导管消融主动脉窦时，若接近左主干处，可能出现左主干动脉夹层动脉瘤或左主干急性闭塞，需急诊行介入治疗或外科手术治疗，故消融前应注意行冠状动脉造影检查评估消融部位与左主干或其他冠状动脉的解剖关系，另外存在主动脉瓣损伤，栓塞等风险，应注意避免。