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正如Heart Rhythm所倡导的we are together @HRS那样，今年第38届美国心律学会（HRS）年会依旧吸引了全世界的心律学学者前来朝圣。5月10日上午，来自德国的学者作了题为“Evolving trends in resynchronization therapy: what is around the corner”的专题报告，结合个人经验，笔者深有同感，故在心脏再同步化治疗（CRT）的转折点与大家共同“温故”与“知新”。 一. CRT适应证指标争议：QRS波形态与时限 目前指南关于CRT的适应证中描述最为严苛的指标恐怕就是QRS波形态（CLBBB）与时限（>120 ms）。从2012年开始，无论美国还是欧洲指南，CRT的一类适应证均提倡QRS时限大于150 ms，形态为左束支传导阻滞；甚至2016年指南明确规定，QRS时限小于130 ms者不建议行CRT。 QRS宽度是一个比较客观的指标，但是完全性左束支传导阻滞（CLBBB）的诊断呢？其实这是一个细思极恐的问题。如下图所示，CLBBB的诊断标准略有差别（图1），但细微的差别可能导致不同的临床结局（图2）。
图1. LBBB诊断标准有差别。
图2. 细微的LBBB心电图诊断差别导致预后不同。 我们中心近期的临床研究也证实，符合真性左束支传导阻滞的患者预后要显著高于其他类LBBB样心电图改变者。考虑真性左束支传导阻滞更大可能为电传导异常，而非其他的复杂机械传导异常（瘢痕纤维化、心脏增大转位等），故而预后更佳。当然，目前还需要更深入的研究证实。 二. 电极植入部位演变 另一个重要的问题是如何选择电极植入部位。目前传统的方法就是避开瘢痕、避开心尖，如果靶血管异常、植入有困难时，可选择心外膜植入或经内膜左室电极植入。在很多中心还没有开展的情况下，经内膜左室电极植入已经成为传统方法。 更新型的方法则是目前非常火的希氏束起搏，以及左室间隔部起搏，起搏电极头段更长，直至接近间隔部左室心内膜（图3）。目前小规模的研究证实，这两种方法的确较传统方法可以取得更好的临床预后。
图3. 室间隔部起搏。 三. 优化电极植入：多种影像技术融合应用 如果说上述努力仍不够精准的话，目前多种影像技术的融合应用有助于优化电极位置，以获得最大的临床获益（图4）。目前比较热门的心脏磁共振技术、磁共振影像与电解剖标测融合、电激动标测与机械激动标测技术将使未来的CRT更高效、更精彩（图5）。
图4. 影像技术识别瘢痕组织。
图5. 激动标测三维模拟。
最后，不得不承认，目前的医疗模式已经悄然发生改变，由以往的基于症状的诊疗发展到目前基于疾病特点的模式化诊治与预防。相信在不远的将来，根植于数据算法的精准治疗时代即将来临，真正实现数千年来医者的理想“上医医未病“…… 专家简介 董颖雪，医学博士，大连医科大学附属第一医院心内科主任医师，教授，硕士生导师。中华医学会心电生理和起搏分会起搏学组委员，中华医学会心电生理和起搏分会女医师联盟全国委员，中国心律学会青年委员会委员，中华医学会心电生理和起搏分会青年委员会秘书，中国医师协会心律分会新媒体工作组常务委员，中华医学会心电生理和起搏分会心力衰竭器械治疗工作委员会委员。入选辽宁省高校优秀人才计划、大连医科大学英才计划。主持国家级、省部级课题多项，论文发表在Circulation、JACC等国际心血管顶级杂志上。曾于美国著名的梅奥医学中心专门研修心脏起搏与心脏电生理。主要工作方向为心律失常，尤其擅长缓慢性心律失常患者心脏起博治疗、心衰患者心脏再同步化治疗、恶性快速室性心律失常及心脏性猝死预防的相关治疗。 |
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