【CHRS2017】王冬梅专访：CRT适应证变更带给我们的思考

心脏再同步化治疗（CRT）经过多年的发展，已成为心衰非药物治疗的重要手段，此间，大量循证医学证据推动国内外指南不断拓宽CRT适应证。在第十八届中国心律学大会媒体采访间，中国人民解放军白求恩国际和平医院王冬梅教授接受“心在线”采访，畅谈CRT适应证变更引发的思考。

访谈要点

一、CRT适应证发展历程

慢性心衰一直是心内科治疗的难点，尽管有 “金三角”药物的突破，但仍有部分患者药物治疗无效。在药物治疗无显著性效果的时代背景下，上世纪90年代开始出现了双心室同步化起搏治疗（CRT）慢性心衰， CRT治疗大致分以下几个阶段：90年代——摸索阶段；2000年代初期——尝试阶段；2005年——标准化治疗阶段；2012年——规范化治疗阶段。

上世纪90年代，最初主要依赖双腔起搏器调整患者AV间期来改善心功能，临床研究证明，这种治疗并未产生预期中的良好效果。鉴于此，1998年ACC/AHA心脏起搏器植入指南将起搏器治疗心衰的适应证列为Ⅱb类推荐。后来，Daubert经冠状静脉植入左室起搏电极，实现了真正的双心室同步起搏治疗，并能达到术后QRS明显变窄、改善左室增大引起的左室收缩不同步及增加心排量的作用。

此后相继开展了多项CRT治疗充血性心衰的临床研究，如COMPANION、CARE-HF等，大量的循证医学结果证实，CRT不仅明显改善心衰症状、提高射血分数，并能明显降低住院率和死亡率。CRT治疗的诞生和发展，是心衰治疗史上具有里程碑式的突破。

因此，2005年ACC/AHA心衰指南将CRT列为Ⅰ，A类推荐，其适应证如下：

（1）射血分数≤35%

（2）优化药物治疗后仍心室不同步，QRS≥120 ms

（3）NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ，

（4）伴有心脏不同步证据

当时并未列出CRT的禁忌证。在此后的十年间，伴随着研究证据的不断积累，国内外相关指南也不断修订。2013年ESC/EHRA心脏起搏和再同步化治疗指南对CRT适应证推荐如下：

·窦性心律，LBBB，QRS＞150ms，LVEF≤35%，Ⅱ、Ⅲ或非卧床Ⅳ级心功能（Ⅰ，A）；

·窦性心律，LBBB，QRS 120~150ms，LVEF≤35%，Ⅱ、Ⅲ或非卧床Ⅳ级心功能（Ⅰ，B）；

·非LBBB，QRS＞150ms，Ⅱ、Ⅲ或非卧床Ⅳ级心功能（Ⅱa，B）；

·QRSD＜120ms（Ⅲ）

这次指南的变化不仅对QRSD做出要求，还对QRS形态有明确的要求，既LBBB比非LBBB推荐等级更高，CRT治疗获益更明显。此外，指南明确指出了CRT的禁忌证，既QRSD＜120ms不推荐行CRT治疗。2016年ESC心衰治疗指南对QRSD要求更高，对于QRS＜130 ms的患者，不推荐行CRT治疗。

二、指南变迁带来的反思

从CRT治疗20年的发展历程可以看出，没有哪种技术在创新之初就是完美的，都要经过时间的检验，不断革新、创新才能渐趋于完善。此外，临床实践是指南的“试金石”，指南在指导临床实践的同时，要不断得到修订。正如CRT适应证一样，从2005年QRS≥120 ms如此宽泛的Ⅰ类适应证到如今涵盖心电图波形形态和时限的细致划分，离不开临床实践的检验与“打磨”。

这也給我们的另外一个启示，即指南没有最终版本，随着器械及技术的不断发展，随着最新临床试验的不断推出，“最新”指南将不断得到修订，因此，“指南不变是暂时的，而指南的更改是永久的”。

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 编辑 田新芳┆美编 柴明霞┆制版 崔凤娟