【美医诺博】全科医生为什么需要循证医学（文字版第二部分）

为什么家庭医生需要认识和应用循证医学?（第二部分）

 

主持： 郭伟 MD（路州）

美医诺博全科医生集团主席

美国家庭医生学会会员

美国医学会会员

美国骨科医生协会会员

梅奥诊所（MAYO CLINIC）进修骨科临床

加州南湾大学任中医针灸学副教授，中医针灸门诊部带教导师 （Clinic Supervisor)，临床医学部主任(Clinical Science Department Chairman)，博导。

路易斯安那州立大学（LSU）医学院家庭医学全科住院医师培训的带教导师

Ochsner 医疗中心任国际医疗部中国地区医务处主任及住院部主治医生(Hospitalist)

美国全国马拉松比赛新奥尔良赛区运动医疗队领队医生

美国新奥尔良高中橄榄球赛季赛场运动医疗队随医生

 

林艳丰 MD. PhD（宾州）

美国家庭医生学会会员

美国医学会会员

美国医院医学会会士

福建医科大学86年本科，91年硕士，芬兰2001年Oulu 大学PhD，

2004年美国哈佛大学医学院Beth Israel Deaconess Medical Center (BIDMC)  Nephrology Research Fellowship。 

2004-2006年美国哈佛大学医学院及Massachusetts General Hospital资深研究员

2010年宾州匹兹堡大学医学中心Altoona医院(UPMC/Altoona)全科医生住院医毕业。

中国福建医科大学临床医学客座教授

宾州匹兹堡大学医学中心Altoona医院和MNMC医院医生（Hospitalist）、癌症监测治疗委员会和医生行医质量监督委员会的成员。持美国三个州的行医执照，有3家医院和一家长期护理院的privilege。参与宾州州立大学PSU附属Hershey Medical School 医学生和住院医生的教学。

 

谢党赐 MD. PhD（加州）

美国凯撒医疗集团家庭医生

1997到2000年，在亚特兰大Atlanta medical center完成家庭科住院医生培训；2000至今，美国凯撒医疗集团（Kaiser Permanente）家庭医生。

2009年起担任Total Quality Oversight Committee 委员，Hypertension Super Champion。对流行病学和统计学尤其感兴趣。熟悉美国门诊医疗质量评价体系以及慢性疾病的整体诊治(Population Management)和肿瘤筛查(Cancer Screen)

 

许旭东 MD.PhD（德州） 

美国休斯顿家庭医生

1984年毕业于福建医学院医学系，后留校于附一皮肤科

1991年中国医学科学院皮肤病研究所临床医学博士毕业

1993年University of Texas Health Science Center at Houston School of Public Health疾病控制硕士毕业

2001年进入Texas Tech University Health Science Center at Odessa 家庭医学住院医训练.  曾获得Texas Medical Association Physician Oncology Education Program Medical Student Scholarship, 2003

2003至2004年任Chief Resident. 

2004年6月完成家庭医学培训。同年9月在休斯顿中国城开业至今

本文是上次讲座的文字版，因讲座内容较多，故将分多次发布。

1.循证医学定义, 发展历史和在医学实践中的应用

2.循证医学应用中几个重要的统计学概念

3.常见循证医学的证据级别和推荐等级

4.结合家庭医生在几个常见的工作环境举例说明循证医学的应用

5.参考医证时如何正确使用指南及对重要文献进行复习

6.倡导循证医学增加医患沟通避免官司保护自己

7.几个美国临床常用和权威的几个循证医学临床实践的工具

8.总结

常见循证医学的证据级别和推荐等级
USPSTF 推荐等级：

美国预防服务工作组（USPSTF）将循证医学分为五个等级（A，B，C，D或I）。 USPSTF根据2007年5月的方法变化修改了其定义，并在2012年7月更新为C级建议的定义和临床指导意见。描述推荐的强度是将其重要性传达给临床医生和患有的重要部分。C建议的实质是在群体上，利弊平衡非常接近，净收益的幅度很小。鉴于这种小的净收益，USPSTF确定是否应该向个体患者提供或提供服务通常需要临床医生和患者之间的知情对话。

A 级：USPSTF建议服务。有很高的确定性净收益是巨大的。提供或给予此服务。
B 级：USPSTF建议服务。有很高的确定性净收益是中等的或有中等的确定性， 净收益是中等到大量。提供或给予此服务。
C 级：USPSTF建议根据专业判断和患者偏好选择性地向个别患者提供或提供此服务。 至少有中等的确定性，净收益很小。根据具体情况为选定的患者提供或给予此服务。
D 级：USPSTF建议不服务。有中度或高度的确定性，服务没有净收益，或危害超过利益。 不建议使用此服务。
I 级：USPSTF的结论是，目前的证据不足以评估服务的利益和损害的平衡。 证据缺乏，质量差或冲突，利益和危害的平衡无法确定。

净利益的确定性水平和确定性级别

USPSTF将净收益定义为: “在一般初级保健人群中实施的预防服务的收益减去伤害”。

USPSTF将确定性定义为:“USPSTF对预防性服务的净收益的评估是正确的可能性”。

USPSTF根据可用于评估预防性服务的净收益的总体证据的性质分配确定性水平。

高等：可用证据通常包括在代表性初级保健人群中设计良好，进行良好的研究的一致结果。这些研究评估预防服务对健康结果的影响。因此，这一结论不太可能受到未来研究结果的强烈影响。

中等：现有证据足以确定预防服务对健康结果的影响，但对可信度的估计受以下因素限制：1. 个别研究的数量，规模或质量; 2.个别研究的结果不一致; 3. 常规初级保健实践的结果有限的泛化性。4. 证据链缺乏连贯性。随着更多的信息可用，观察到的效应的大小或方向可能改变，并且这种改变可能足够大以改变结论。

低等：现有证据不足以评估对健康结果的影响。证据不足，因为：1. 研究数量或规模有限; 2. 研究设计或方法的重要缺陷; 3. 个别研究的结果不一致; 4. 证据链中的缺口; 5. 不能推广到常规初级保健实践的发现; 6. 缺乏重要的健康结果的信息; 7. 更多信息可以允许估计对健康结果的影响。

 

证据级别(Level of Evidence)

                       

上图: 循证医学的证据级别

EMB将临床医学证据分为四个等级，可靠性依次降低，即：

级别I：收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价；几个高质量的研究结果一致, 进一步的研究不太可能改变我们对效应估计的信心。

级别Ⅱ：单个的大样本随机对照试验；几项研究有一些限制, 进一步的研究可能对我们对效应估计的信心有重要影响，并可能改变估计。

 

级别Ⅲ：设计很好的队列研究、病例对照研究完成系列病例观察；一项或多项研究有严重的局限性, 进一步的研究很可能对我们对效应估计的信心有重要影响，并可能改变估计。

级别Ⅳ：专家的个人经验。任何效应的估计是非常不确定的。没有直接的研究证据,
一项或多项研究具有非常严格的限制

资料来源：GRADE（推荐评估，开发和评估等级）工作组2007 1（经EBM指南编辑团队修改）