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瑞京糖尿病连锁集团引用了“共同照护”这一先进的糖尿病管理模式，与国内业界的“一体化管理”非常接近。 “糖尿病自我管理学校”，已经进行了146期了，我也经常被邀请到讲师团队； “糖尿病大讲堂”是每周一三五的下午，作为病区主任的我也有积极参与的责任； 已经从事糖尿病患者教育20年的我，更愿意被称为“陈老师”。 （秀秀俺的风采） 昨天是我主持“糖尿病大讲糖”的日子。但是由于医院安排了“护士节演讲比赛”，教室被临时征用了。也就没有通知住院患者去参加例行的“讲糖”。 就在下午3点的时候，护士长通知我： 来了6位特意前来听“我课”的糖友，其中有2位糖友还是从比较远的地方赶过来的。 于是，大讲堂换成了小讲座。 我们到内一病区，开起了“圆桌会议”。 人员不多，我也就成了圆桌的一角，讲座也就不再是“高谈阔论”，而是“个体化的”“娓娓道来”。 我说，人不多，就先从您们的降糖方案谈起吧。 我逐一咨询了他们的年龄、病程和具体用药，并一一记录在一张纸上： 第一位糖友是一位78岁的老人，他的体型比较瘦，降糖药物使用的只有二甲双胍和拜唐苹。平时运动和饮食控制的比较严格。 我在问完情况以后，便和大家谈论起糖尿病这个家伙来。 她很忠诚，和您想恋就不会再背弃，而且很是忠贞有佳，您对她负责她就会让您过的舒服。 哈哈，我们在面对这么一个“滚刀肉”的时候，还是要讲些策略的，那就是要量身定制。 首先是要自己制定一个血糖的目标值，我们应该努力的方向。 来的最年轻的是第二位，他是63岁的男性糖友，其余的都超过了65岁。当然，这个目标的制定还要参考治疗方案，并发症情况等等。 目标就是：不发生低血糖的情况下，尽量让血糖接近或达到正常。 那么我们的方案，低血糖风险有多大呢？ 很显然，第一位78岁老糖友的降糖方案是最安全的。在使用降糖药物的治疗方案中，胰岛素促泌剂和胰岛素是低血糖高风险的药物，而单独使用二甲双胍和拜唐苹几乎不会发生低血糖，所以，我对第一位老糖友的血糖目标建议是三餐前5--7，餐后6--10。虽然他已经78岁，但是思维敏捷，行动自如，我们没有理由给他放的更加宽松。 他最近的糖化是6.8%，非常棒。 我给他的是一种饮食适当增加的鼓励，可以适当增加一些体重，这样体抗力会提高一些，糖化在7--7.5%也是可以接受的。 第二位糖友就是最年轻的了，他63岁，但是已经是24年的糖龄。165的身高，体重是59公斤。他和第5位阿姨的降糖方案都是使用口服药加用一针甘精胰岛素。口服药物都有格列美脲，只是第二位糖友还有二甲双胍。 这个方案非常好，也非常经典。但是这个方案对基础血糖作用会更强，相比对餐后血糖的控制可能会差一些。我和他们讲解了如何获取餐后血糖的技巧，餐后45分钟左右开始运动以及分餐的学问。 分餐是指对含糖主食类食物的分餐，比如原来一餐2两，您可以正餐吃1两半，然后用相当于半两粮食的3-4两水果来替代，有了吃些水果的“口福”，生活幸福指数会更高一些。 相比第六位患者而言，甘精胰岛素没有必要一定要等到10点以后注射，这对第二位糖友来说可能很重要。 并告诉他，您皮下脂肪比较少，最好自己购买4毫米的针头。 第三位可是老糖了，已经30年的病程了，目前使用的药物是10年前制定的糖适平和拜唐苹。平时空腹血糖8--9，餐后血糖6--8，看来是空腹还是略高一些，但是也已经非常不错。在我询问并发症的时候，她告诉我，她眼底是三期了，尿微量白蛋白好像也高，原来有过心脏不适的感觉，但是，已经有近一年没有体检了。药物还是10年前的方案。 我告诉她，体检的重要性，并建议她关注心脏、眼底、肾脏等并发症的筛查。她的糖适平已经是10年前的方案了，是不是存在磺脲类继发性失效？她看病应该更加积极一些。 第四位糖友是从很远的地方赶过来的，我曾经在大讲堂为她细致的刨析过她的治疗。她已经比原来减少了胰岛素的剂量。75岁的她使用四针胰岛素的同时，还用着拜唐苹和二甲双胍。 我看她的血糖记录，很多次餐后2小时血糖都在4--6之间，我再次提醒她要重视低血糖的风险，尽量不要让餐后2小时血糖低于6，其实对于75岁的她来说，8--12之间都是非常不错的。 我建议她减掉1.5片拜唐苹中的那半片，每天去掰开药片，也很繁琐的。如果餐后还低于6--8，就建议她逐渐减少餐前的胰岛素。并告诉她，不一定要坚持4针方案的，因为她餐前的胰岛素只有5单位。按照个人经验，我建议她的甘精胰岛素也减少1-2单位，再观察。 第六位糖友，72岁，拜唐苹、二甲双胍、格列美脲，加上晚上10--11点注射中效胰岛素18单位，他经常空腹血糖在4--5之间。我说您为什么格列美脲中餐前服用时，他说原来早上用上午经常低血糖。 很好，都有个人的经验。 他还有一个现象就是他的晚餐都要到晚8点进餐，要等孩子回来一起吃。我没有剥夺他与孩子共进晚餐的“天伦之乐”，但是告诉他，下午您时间太长，要注意低血糖预防，他频频点头。我告知他，调整中效胰岛素的方法没，就是参考空腹血糖，我为他制订了空腹血糖6---8的目标建议，如果低于6，就建议考虑减少剂量（中效）。 每个人病情的个体性都决定了他治疗方案的个体化。 我为他们对低血糖的重视进行了强化提醒，讲解了不同方案关注的血糖点的不同。 来的6个人，药物使用的方法都是正确的，这是我非常欣慰的事情。 我逐一进行了点评，今天还是把这个过程记了下来，只是害怕他们“出门就忘”。 6个人老糖的“小讲座”，我却用去比平时大讲堂还多的时间. “我们就是为了听陈老师的课才互相打电话一起来的”，我怎能不高兴呢! 谢谢您们给了我这个舞台，如果您需要，我会一直站在这个讲台上。 （陈刚在讲糖 ) |
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