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胃癌穿孔是一种胃癌较少见的严重并发症，发病率为0.56%～3.9%。10%～16%的胃穿孔由胃癌引起，胃癌穿孔发病率约占急腹症的1%。中国是胃癌高发国家，绝大多数是进展期，潜在发生穿孔的患者基数大。但是对于胃癌穿孔后的治疗目前尚缺乏相对广泛认可的规范及共识。 检索近年中英文文献，发现日本、韩国及欧美国家关于胃癌穿孔多数为病例系列报道，报道相对较少。几乎没有来自中国的英文文献报道，且中文文献报道多来自基层医院，病例相对零散，信息不够全面，研究质量相对不高。 本文通过对国内外文献进行复习及结合笔者认识，探讨胃癌急性穿孔的诊治策略及目前存在的争议，以期提高穿孔胃癌患者短期及长期预后。 一、胃癌穿孔的诊治 1.胃癌穿孔患者的临床病理特点： 胃癌穿孔通常发生于进展期胃癌患者，同时伴有胃浆膜浸润和淋巴转移，但其也可发生在胃癌早期。Adachi等报道了日本胃癌穿孔155例，140例有分期资料，Ⅰ期27例(19%)，Ⅱ期16例(12%)，Ⅲ期42例(30%)，Ⅳ期55例(39%)。 穿孔部位以胃中部及远端为主，杨维良等报道了我国182例急性胃穿孔的病例，胃窦部151例，胃体部19例，胃底贲门部12例。 Hata等总结了日本514例胃癌穿孔病例，其中行胃切除的病例400例，这些病灶主要位于胃中部及胃下部，分别为152例、120例。大体类型主要以BorrmannⅡ型、BorrmannⅢ型为主，病理类型文献报道不一，但以未分化癌或低分化腺癌所占比例更高。 2.胃癌穿孔的诊断： 根据患者症状、体征及辅助检查多数能够明确上消化道穿孔的诊断。最重要的是病因学诊断。 (1)术前诊断：文献报道仅有30%的患者术前能够明确诊断。当已诊断为胃癌的患者，出现穿孔症状并经辅助检查证实，即可确诊本病，但当以穿孔为首发症状时，诊断相对较困难，病史和症状与各种原因导致的消化道穿孔类似。术前高度怀疑胃癌穿孔的主要依据为：患者年龄，穿孔前的身体状态(比如穿孔前出现不明原因的消瘦、食欲不振、体重减轻、贫血、低蛋白血症等恶病质状况)，左锁骨上触及肿大的固定的淋巴结或上腹部体检发现有包块，术前CT检查提示癌灶或者腹部脏器转移灶。 (2)术中诊断：术中冰冻病理绝大多数能明确诊断，但是术中有时无条件行冰冻病理检查，给诊断造成困难。胃癌患者胃周围常有淋巴结肿大、临近器官有浸润或转移。所以一些学者提出'术中可疑胃癌'的诊断。 (3)术后诊断：手术切除或者术中活检标本术后病理确诊。有些早期胃癌穿孔，术中活检可能出现假阴性，术后再复查胃镜时有助于明确诊断。 3.胃癌穿孔的治疗： 胃癌穿孔无法自行愈合，必须接受手术治疗。手术有两个目的：治疗穿孔引起的严重腹膜炎和切除原发肿瘤。目前主要的手术方式有穿孔修补术、姑息性胃切除术和根治性切除术。手术方式的选择根据肿瘤的进展程度、腹膜炎的严重程度以及全身血流动力学情况等决定。 目前多数学者认为，当患者情况允许时应该行Ⅰ期根治性手术，当肿瘤出现转移及周围侵犯严重时应行姑息性胃切除术，当患者情况差不能耐受手术时可仅行穿孔修补术，术后进行病理及肿瘤分期评估，符合条件者行Ⅱ期根治性或姑息性胃癌切除术。 二、胃癌穿孔诊治中目前存在的问题及争议 1.早期胃癌也可自发穿孔： 曾经认为胃癌穿孔意味着肿瘤局部侵犯严重，肿瘤接近或者已达晚期，甚至认为早期胃癌不会发生穿孔。但是近些年来文献报道了早期胃癌穿孔的病例，早期胃癌在穿孔机制上不同于进展期胃癌，可能更接近于消化性溃疡的穿孔。 早期胃癌的预后良好，但因为穿孔可能导致其根治手术质量较低，影响其长期生存。早期胃癌穿孔实属罕见，但随着早期胃癌比例的逐渐增高，也要认识到早期胃癌也存在穿孔风险，在诊断上存在困难，术中无有效判断依据，术中冰冻可能阴性，故对于胃穿孔者，术后应定期复查胃镜，重点观察穿孔部位病灶。 2.穿孔对胃癌患者预后的影响： 胃癌穿孔时可能造成肿瘤细胞的播散，导致腹腔种植转移，曾经认为肿瘤穿孔多为晚期事件，所以过去认为简单的修补穿孔是合适的手术方式。但当胃癌穿孔时，目前尚无研究证实腹腔存在有效的游离肿瘤细胞，在严重腹膜炎的情况下肿瘤细胞的转移效率尚不明确。 近年来一些研究证实胃癌穿孔造成的腹腔污染及可能的腹腔种植并不影响行根治术患者的预后，也有研究表明胃癌穿孔与未穿孔胃癌相比复发率及复发模式并无不同。对于穿孔型胃癌根治手术可以达'根治效果'，在治疗上，我们要争取行根治手术。 3.术中如何做到合理正确诊断： 文献报道的术前已明确诊断的胃癌穿孔仅占30%，绝大多数通过术中及术后病理明确。术中冰冻病理通常能够基本明确诊断，基层医院及急诊手术通常不能够获得，增加了明确诊断的困难。 有研究者提出了'术中可疑胃癌'的诊断，即术中根据病变周围情况，由术者做出经验性的判断。术中若发现可疑胃癌，患者条件符合行Ⅰ期手术指征，这种情况根治手术恰恰可以使患者受益，若术中发现为晚期肿瘤，姑息性手术也能减少再发穿孔概率及围手术期病死率。 但是在我国现在的医疗环境之下，医师为了减轻手术风险，往往采取相对创伤较小的修补手术，最终使得患者的治疗错失良机，对患者的长期生存不利。 笔者认为术中可疑胃癌的提出是符合诊治要求的，能够最大限度的使患者获益，是精准医疗及个体化治疗的具体体现，但是目前尚缺乏规范化程序。 4.根治手术时机的选择： Adachi等分析了日本155例胃癌穿孔患者，其中83%行急诊胃切除术，围手术期病死率7%, 5年存活率40%，其中1例胃癌穿孔患者(肿瘤浸及浆膜、淋巴转移)急诊行胃癌根治、扩大淋巴结清扫术，术后生存超过7年。 Gertsch等治疗一组相似病例，88%行急诊胃切除术，围手术期病死率16%，有6例术后生存超过42个月。Lee等报道13例胃癌穿孔行急诊胃切除术，无围手术期死亡。故他们强调尽管许多胃癌穿孔者肿瘤处于进展期或晚期，若条件许可，急诊胃切除应作为首选术式。 在绝大多数情况下术前及术中并不能明确诊断胃癌穿孔，即使术前或术中明确诊断，评估胃癌的分期和决定手术方式依旧较难。由于腹腔感染，有时往往将胃癌的局部浸润度和淋巴结转移估计得过于严重。 加上这类患者多数全身情况较差，腹腔感染严重，肿瘤组织分化差，很少急诊能行标准的D2根治切除术。在目前胃癌D2根治术有较稳定可观的远期生存率的情况下，胃癌穿孔患者行D2根治术能有望提高治疗效果。 所以有学者提出Ⅱ期根治手术，即Ⅰ期行穿孔修补术治疗穿孔及腹膜炎，待患者一般情况改善，病理确诊及准确分期后再行根治手术。 Lehnert等对8例胃癌穿孔患者实施了Ⅱ期手术，没有手术相关死亡，并且取得了良好的长期生存效果。但是Ⅰ期手术之后会造成腹腔粘连，何时再行Ⅱ期手术也没有判断的标准。 Hata等[5]回顾性分析了日本514例胃癌穿孔患者，发现Ⅱ期胃切除78.4%可以达到R0切除，住院期间病死率为1.9%，而Ⅰ期胃切除者R0切除率为50%，住院期间病死率为11.4%。 然而在多因素分析中作者发现R0切除为影响患者预后的唯一因素。故无论是选择Ⅰ期还是Ⅱ期行胃切除术，在情况允许的情况下，要以达到R0切除为目的。笔者认为只要情况允许，标准术式是我们追求的目标。 5.新辅助化疗在穿孔型胃癌治疗中的应用： 对于进展期胃癌新辅助化疗的疗效已经得到了很多研究的支持，进展期胃癌进行新辅助化疗能够提高患者的手术切除率和长期生存率。随着医疗技术的进步，胃癌穿孔导致急腹症的病死率大大降低，随之对于其远期效果提出了更高的要求。 最早在2000年，Lehnert等报道了1例患者Ⅰ期行穿孔修补术，术后经化疗后，实施了根治性手术。我国文武魁等将69例修补穿孔后行新辅助化疗D2根治术的患者与同期其他544例D2根治术患者进行对比发现，两者总的术后3年无病生存率差异无统计学意义。 患者在穿孔修补后予新辅助化疗大多能控制和改善肿瘤情况，少数甚至可达到临床完全缓解，加上其他针对性治疗，多能创造出施行D2胃癌根治手术的条件。 目前对于胃癌穿孔行新辅助化疗研究尚少，笔者认为初次术中应恰当评估，若不能行Ⅰ期根治，同时判断患者局部侵犯严重、切除相对困难、新辅助治疗后预期能够切除者可尝试行新辅助化疗。 6.腹腔镜技术在胃癌穿孔诊治中的应用： 腹腔镜手术已经成为一种常见的消化道穿孔、尤其是消化性溃疡穿孔修补的手术方式，有研究证实疗效优于开腹修补术。日本学者Hata等的报道中，54例Ⅱ期行根治性手术的胃癌穿孔病例中，有5例先行腹腔镜下穿孔修补术。 待患者腹膜炎控制及一般情况改善后再行开腹根治手术，在开腹根治手术中均发现腹腔粘连并不严重。腹腔镜手术能够较开腹手术提供更清晰全面的腹腔全貌信息，有利于手术全面探查，而且在行Ⅰ期穿孔修补术时，能最大限度地减少腹腔脏器及组织间的骚扰和粘连，使得Ⅱ期手术变得相对容易。 我国王璟等报道了21例胃癌穿孔患者均成功行腹腔镜手术，其中3例行单纯腹腔镜修补术，12例行经腹腔镜胃癌根治术(Ⅰ期7例＋Ⅱ期5例)，6例行姑息性远侧胃大部切除术(Ⅰ期5例＋Ⅱ期1例)，术后仅2例出现并发症，1例死亡。 作者认为病灶浸润范围局限不伴远处脏器转移，并且全身情况较好能耐受全麻及腹腔镜手术，可积极行Ⅰ期腹腔镜胃癌根治性切除术。若全身情况不允许时，应争取在穿孔修补术后2～3周再施行Ⅱ期根治术。 更加微创的手术方式是未来发展的大趋势，对于胃癌穿孔积极合理地应用腹腔镜技术可以减少手术并发症、提高患者生存质量。但Ⅰ期腹腔镜是否加重种植转移及Ⅱ腹腔镜手术能否克服Ⅰ期手术造成的腹腔粘连，尚缺乏证据。 目前腹腔镜在胃癌急性穿孔中的应用尚处于探索阶段，我们需要进一步探索腹腔镜技术在胃癌穿孔中应用的处理流程及操作规范。 三、小结及展望 胃癌穿孔的诊疗尚缺乏可以遵循的规范及共识，如何在术中合理的诊断需要一个规范的流程。目前是Ⅰ期根治手术还是Ⅱ期根治手术能最大程度的使患者获益存在争议，腹腔镜手术及新辅助化疗的应用亦在探索阶段。为提高胃癌穿孔患者的短期及长期生存，需要在循证医学的基础上形成相应的诊治规范及共识。
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