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春暖花开  
【导读】 动脉夹层可发生在全身动脉，发病急骤，病情凶险，死亡率高。并且，随着人类社会的进步以及人们生活方式的改变，动脉夹层的发病率有逐年增加趋势。早期快速正确诊断对动脉夹层治疗方式的选择和预后非常重要，而超声心动图在动脉夹层的急诊初步筛查中具有重要作用。 编辑：杨柳岸 来源：好意心超平台 春 “春城无处不飞花，寒食东风御柳斜。日暮汉宫传蜡烛，轻烟散入五侯家。”唐建中年间，诗人韩翃[hóng]因作了一首诗《寒食》而被唐德宗所赏识，晋升不断，官至中书舍人。而脍炙人口的佳句“春城无处不飞花”也流传至今。 人体中也存在着类似“春城无处不飞花”的病变，带来的不是春天长安城中热闹繁华、处处飞花的喜悦；而是患者出现剧烈疼痛、休克、压迫、缺血症状等种种痛苦，甚至还会面临死亡的危险。本文将讲述的是存在于人体内的各种动脉夹层病变。 正常人体动脉壁由内膜、中层和外膜三层构成，三层结构紧密贴合，共同承载着血流的通行。当内膜局部撕裂，血液进入血管壁时，就形成了壁间血肿，也就是动脉夹层。 动脉夹层可发生在全身动脉，以主动脉最为多见，病变还可累及无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉、冠状动脉，腹主动脉分支也可累及，如腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉等。还可累及肺动脉，形成临床上较为罕见的肺动脉夹层。真可谓“动脉夹层，无处不在”。 早期快速正确的诊断和治疗对动脉夹层的预后非常重要，但因诊断医师的经验与认识不足，易导致漏诊或误诊，本章节将为你揭开动脉夹层的神秘面纱。 主动脉夹层 主动脉夹层（aortic dissection）是最为常见的动脉夹层，属于心脏重症，发病急、进展快、死亡率高。随着人类社会的进步以及人们生活方式的改变，主动脉夹层的发病率逐年增加。尤其在我国，主动脉夹层的发病率高于欧美国家，并且发病年龄较为年轻化。 高血压、动脉粥样硬化、感染、外伤、医源性损伤、妊娠、马方综合征等是导致主动脉夹层的主要原因，其中高血压是主动脉夹层最常见的危险因素。 根据主动脉夹层内膜裂口的位置和夹层累及的范围，目前经典的分类方法有两种，即DeBakey分型和Stanford分型。DeBakey分为三型：I型，内膜裂口位于升主动脉，血肿累及升主动脉、主动脉弓或更远部位；II型，内膜裂口位于升主动脉，血肿仅累及升主动脉；III型，内膜裂口位于左锁骨下动脉起源处，向下扩展累及胸主动脉（IIIa）或腹主动脉（IIIb）。Stanford分型主要依据近端内膜裂口的位置进行分类，分为两型：A型，无论主动脉夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者；B型，主动脉夹层起源于胸主动脉，且未累及升主动脉者。Stanford A型相当于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型，Stanford B型相当于DeBakeyⅢ型（图60-1）。   图60-1：主动脉夹层分型示意图。左图为DeBakey分型，右图为Stanford分型 （厦门市第五医院 史辉妹手绘） 随着主动脉夹层治疗方法的改变，传统的DeBakey分型和Stanford分型已经跟不上指导手术方式的需要，很多学者在其基础上提出了新的细化分型方法。 CTA、MRI和DSA是确诊主动脉夹层的主要辅助检查方法。经胸超声心动图因其简便、无创、快速，可显示真、假腔的血流状态和内膜裂口的位置，尤其是可以判断主动脉夹层并发症情况，已经成为首选的急诊初步筛查的影像学检查方法。 超声心动图检查时，应注意：①检查位置包括胸骨旁、胸骨上窝、剑突下、腹部、髂窝甚至大腿；②主要切面包括胸骨旁左心长轴切面、升主动脉长轴切面、胸骨旁胸主动脉长轴切面、主动脉弓长轴切面、腹主动脉长轴或短轴切面等；③进行主动脉全程扫查，确定夹层累及范围和内膜裂口的位置，尽可能进行分型；④确定并发症情况如主动脉瓣关闭不全的程度、有无心包积液或胸腔积液以及主动脉主要分支动脉阻塞情况等（图60-2—图60-7）。  图60-2：胸骨旁左心长轴切面显示胸主动脉内夹层，真腔较小，假腔较大，内血栓形成  图60-3：胸骨旁左心长轴切面显示胸主动脉内夹层，真腔较小，假腔较大，内血栓形成。LA.左心房；LV.左心室；AO.主动脉；RVOT.右室流出道；FC.假腔；TC.真腔  图60-4：胸骨旁胸主动脉长轴切面显示夹层真、假腔，假腔内血栓形成  图60-5：胸骨旁胸主动脉长轴切面显示夹层真、假腔，假腔内血栓形成。LA.左心房；LV.左心室；FC.假腔；TC.真腔  图60-6：腹主动脉长轴切面CDFI显示真、假腔血流状态，假腔内血流充盈缺损  图60-7：腹主动脉长轴切面CDFI显示真、假腔血流状态，假腔内血流充盈缺损。FC.假腔；TC.真腔 肺动脉夹层 肺动脉夹层（pulmonary dissection）非常罕见，1862年Walshe首次报道。因为症状隐匿，病情凶险，文献报道正确诊断率较低，绝大部分依靠尸检。随着临床对该病认识的提高，以及各种影像学检查方法的普及，近年来对该病的报道明显增多。 肺动脉夹层常见于各种病因导致的肺动脉高压，如先天性心脏病、慢性肺源性心脏病等。也可继发于慢性肺动脉炎症、创伤、右心导管检查或肺动脉造影所致的医源性损伤等。目前文献报道的以动脉导管未闭最为常见。继发于肺动脉高压、肺动脉扩张的肺动脉夹层，一般认为是血管壁在剪切力作用下发生内膜撕裂所形成。根据既往文献报告的尸检结果，肺动脉夹层中层存在囊性坏死，因此认为其在肺动脉夹层的发生发展上起着重要作用。 绝大部分夹层累及主肺动脉，仅有少数累及肺动脉远端分支。肺动脉夹层不像主动脉夹层那样形成多个破口，因此更容易破裂，夹层可破入心包、纵膈、胸腔、肺实质而导致死亡。多数学者认为，CTA对于肺动脉夹层的诊断优于MRI，尤其更适合于急症肺动脉夹层的诊断。肺动脉造影依然是诊断金标准，但对于没有破口或破口已经闭合的肺动脉夹层诊断有限。 由于患者临床症状重，而其临床表现不典型，最先的影像学诊断常常依靠超声心动图。超声心动图可以显示扩张的肺动脉主干或左、右肺动脉，并可显示其中的撕裂内膜和真、假腔（图60-8—图60-10）。对于引起肺动脉夹层的先天性心脏病如动脉导管未闭，超声心动图更具优势，尚可对肺动脉高压及三尖瓣反流等间接征象作出评估。 图60-8：肺动脉主干夹层，肺动脉主干内可见撕裂内膜将其分为真、假腔 （图片由上海市奉贤区中心医院心脏血管超声科杨少玲主任提供）
图60-9：肺动脉主干夹层，肺动脉主干内可见撕裂内膜将其分为真、假腔。AO.主动脉；FC.假腔；TC.真腔 （图片由上海市奉贤区中心医院心脏血管超声科杨少玲主任提供）
图60-10：CDFI显示真腔内血流明亮，假腔内血流暗淡 （图片由上海市奉贤区中心医院心脏血管超声科杨少玲主任提供） 冠状动脉夹层 冠状动脉夹层（coronary dissection）是一种少见的可导致急性冠状动脉综合征、冠状动脉破裂，甚至猝死的冠状动脉疾病。1931年，Pretty在尸体解剖时首次发现冠状动脉夹层。发病机制大多为冠状动脉内膜自发撕裂使血液进入动脉壁层内，或由于动脉壁层内滋养血管出血形成血肿，影响冠状动脉血液供给。 冠状动脉夹层分为原发性和继发性两类。前者主要病因为冠状动脉粥样硬化、围产期女性体内激素水平改变、结缔组织病、免疫系统疾病等，后者主要病因为冠状动脉介入手术、心脏外科手术以及胸部创伤。 常规超声心动图表现类似于冠心病，主要表现为节段性室壁运动异常。超声心动图除了可以显示近端冠状动脉主干外，对远端冠状动脉显示欠佳，因此通常不能发现冠状动脉夹层的撕裂内膜和真、假腔。 冠状动脉夹层的确诊依赖于冠状动脉造影、血管内超声和CTA。冠状动脉造影主要表现为：①冠状动脉内可见内膜分离所形成的薄而透亮的线样影，呈线性或螺旋形；②造影剂充盈假腔并滞留，真腔受压变窄，远端真腔不显影；③有时可见管腔内飘动的撕裂内膜（图60-11，图60-12）。但冠状动脉造影不能发现没有破口或破口已经闭合的冠状动脉夹层血肿，诊断尚有局限性。血管内超声可以清晰显示冠状动脉横截面，显示撕裂内膜片和真、假腔，可以区分冠状动脉夹层血肿或动脉粥样硬化斑块造成的狭窄。CTA亦可清晰显示撕裂内膜，判断血肿的范围。 图60-11：冠状动脉夹层，左回旋支中段可见因内膜分离而形成的薄而透亮的线状影，线状影两侧均有造影剂充盈，真腔内浓密，假腔内稀疏 图60-12：冠状动脉夹层，左回旋支中段可见因内膜分离而形成的薄而透亮的线状影，线状影两侧均有造影剂充盈，真腔内浓密，假腔内稀疏。LAD.左前降支；LCX.左回旋支；F.假腔；T.真腔 其他主动脉分支夹层 动脉夹层可累及全身动脉，除最为常见的主动脉夹层外，其他的还有肠系膜上动脉夹层、肾动脉夹层、颈动脉夹层等，由于供血部位不同，表现形式也不尽相同。 【小结】 本文介绍了相对常见的主动脉夹层、肺动脉夹层和冠状动脉夹层的病因、发病机制以及各种影像学检查方法。超声心动图因为简便、无创、快速，在各种动脉夹层的初步筛查诊断中发挥了重要作用，并且随着临床对该病认识的提高，其诊断准确性也越来越高。 作者申明：所有文字及图片为作者原创，未经允许，不得盗用！转载需联系管理员授权！ 思考题 你不一定要点蓝字关注我的 心脏超声学习与交流的平台 |
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