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写在前面 这篇推送是继清修老师和果老师在某QQ群里讲课后，该群于2017年3月18日的另一次授课的讲课稿。 此次授课的讲者兰姐是该群资深管理员，从年龄上讲，是该群真正的老大，已经从事透析护理及管理工作30余年，江湖上，我们尊称她为“兰姐”。 兰姐的讲课可以说非常的接地气，直接从多年的透析护理临床经验出发，从血管通路、血路循环、水路循环、透析器及凝血问题以及透析者的评估等多个角度阐述了临床护士容易忽略或犯错误的地方。 整个授课深入浅出，把深刻的道理讲的大家都能很容易的听明白，非常适合于广大透析护理从业者进行系统的学习。 由于种种原因，本应当两个月之前就推送的此文一直拖到了今天，因此，必须向兰姐本人及广大群友致歉。 此外，该文的整理除了兰姐本人的贡献之外，群里现任群主爱多多以及管理员清修老师也做出了大量的工作。在此特向他们表示感谢。 好了，开课！ 今天听课的群友大多数来自于临床一线医护技工作人员，每天的工作围绕透析机和患者，血透是一个高风险的科室，设备的正常运转和体外循环的顺利进行需要医护和工程人员有着高度的责任心和专业能力。 临床许多问题的发生往往是因为我们对专业知识掌握不牢，对操作规范的漠视和对设备的不熟悉，在此，我将临床常见问题进行汇总，和大家共同分析原因寻找解决方案。 通过此次授课期望能够使得临床医护关注细节，持续改进医疗护理质量，不断提高，使患者受益。 PPT所罗列的内容实际上是我们在每一天的工作过程中都应该做到的。 我们每天面对的医疗仪器设备的运用是否正常灵活，治疗是否安全，是否能够达到医疗目标，完成治疗任务，让病人获得很好的效果，这是非常关键的，所以在临床中首先要熟悉设备，如同熟悉我们的手机后才能实现沟通的目的一样。 护士是机器设备的主要操作者，规范操作是熟练使用机器的前提，那么对于设备来讲，最规范的操作流程就是厂家安装机器时附送的使用说明书（设备操作手册） 首先，透析管路安装一定要正确。在临床工作中常有设备预充自检时出现报警，查找报警原因，发现竟然是管路安装不到位导致的。 透析机会对一切危及生命或可能的危险事件进行危险警示、潜在危险警示的预警，设备不论是黄色警示灯还是红色警示灯亮起，医护人员都应该高度重视，不可以只消除报警而忽略警示的内容，忽略报警的后果可能是非常严重的。 治疗前、中、后的查对要严格，临床上流于形式或走过场的查对不在少数，真正把三查七对落实下去，能够有效的避免透析过程中出现的一些问题，比如透后血标本未留、提前下机忘了静脉用药等等。对治疗医嘱处置要及时，在这里重要的事情讲三遍：查对，查对，真的查对！！！ 我们从事的是很精细的工作，要求自然就很高，防患于未然是提高医疗质量的关键。等到出现问题再修正时可能会付出成倍的努力也不一定会有好的结果。 上图涵盖了血液透析治疗所必需的物品，患者及其血管通路、血路循环路径、物质交换场所，只有通过它才能达到治疗的目的和要求。 在治疗过程中机器设备、体外循环的工作主体是缺一不可的，不管是哪种品牌的设备，操作原理和核心是共性的，是一样的。 水处理系统和透析浓缩液系统，都牵扯到整个病人治疗的安全性完整性，前期清修老师讲过水处理系统，果老师也讲过了循环系统。 今天主要讨论与护理工作相关的内容，主要是从血管通路、血路循环系统、物质交换场所在出现的问题着手分析。 第一章：血管通路常见问题 血管通路是整个治疗的第一要素，只有血管通路达到治疗需要的流量，才能获得较好的治疗效果。 内瘘方面临床常见这样的问题，穿刺顺利，护士按医嘱调整血流量，泵管有时已经在跳舞（抽动明显），还在不断提高血流速度，静脉壶出现抽吸现象，若此时监测动脉压力，往往是会发现问题的，但临床很多中心并不监测动脉压或者说护士根本就不知道动脉压监测的意义，因为通路血流量不能达到要求而出现机器出现报警的时候，反倒责怪机器不正常，报警频繁。 上图PPT就是针对前面讲的为什么有时穿刺顺利，血流速就是达不到要求。相信临床像图片中的内瘘并不少见，包那么大，一针扎在上面，血流量应该是很好的呀，那么到底是为什么会发生穿刺成功，流量却达不到，或者流量时好时坏的现象呢？ 在这张片子的左上，有个明显提示，通路输出端出现狭窄，血流量够但是回流有问题，静脉压会高。下面那张图，用笔标出血管走向，尖端的地方有狭窄。 在左下图，靠近左边，离瘘口近处有狭窄，会出现什么问题，在右下图可以看到，动脉端瘘口后面有狭窄，血流量很难达到预期。 护士们表面上看不到狭窄，反而觉得穿刺很好，通路很好，可实际流量却不好。随着治疗次数增加流量越来越差， 实际上应该在初期及早干预，做血管检查，及早解决问题。不能等到血管狭窄通道彻底闭塞或完全失功后，再去处理。 右上这张图，大家可以看到狭窄部位在哪里，为什么会出现这种情况？这个穿刺就是典型的区域穿刺导致假性动脉瘤形成，所以一方面它的血流量肯定会受到影响。另一方面如果发生出血，很难止血。 临床上，护理人员应该如何保护血管通路，延长使用时限，是临床工作的重点。 这张图，告诉你如何去预防和纠正错误的穿刺方法，保证血管通路的有效使用，穿刺位置可以规划出多个穿刺点，避免局部假性血管瘤的形成。 当病人需要来透析后，血管通路小组成员就要开始对其血管状况、内瘘位置、手术方式、血管充盈度，穿刺部位，穿刺区域划分、止血方式等做好血管通路的评估，并持续评估。 血透室的护士人数较少，大家只要专心做到血管评估，保护血管通路延长其使用寿命，避免不规范操作引起血管通路不佳或内瘘过早失功。 右图，中间胳膊的动脉端和静脉端分别有两个小包，如果还是在小包处穿刺，很快就会出现假性血管瘤，两个包之间的血管不再充盈而出现狭窄现象，从图中的小点可以看出，改用绳梯式穿刺方法，可有效避免假性血管瘤的发生。 对于这张图，右下角模型图，针对它，我们的进针角度，如何区分动脉和静脉穿刺位置，中间的间距多少，怎么划分才最佳，对此做好血管评估就能很好地利用有效的血管，避免假性血管瘤和血管狭窄的形成。 现阶段由于各种患者的血管情况不一样，会出现一些人造血管，人造血管的病人在逐年增加，那么怎么做好保护和穿刺，延长其使用时间至关重要。 人工血管首次使用前要判断血管状况及走形，常见的人造血管多数是马蹄形或叫做U形，肱动脉出口端是穿刺的动脉，回过来的右边这端是静脉，穿刺时要对应规划好，每次要避开同一穿刺点。 右图的这个病人的瘘不错，血管走形也很好，缺点是止血带扎得过紧，血流受阻，假如没有及时穿刺，那么阻断血流时间过长，会对内瘘口造成极大的影响。过大的压力下穿刺，会造成血液瞬间喷出，造成污染。 对于血管通路除了流量不好，还常见什么问题呢？ 其实还有一个最常见的问题。当穿刺好了以后，在巡视过程中发现穿刺部位有渗血，顺着穿刺针往外渗。 一般在什么情况下会出现？ 临床上往往很多年轻护士一怕穿刺不成功，二怕病人说疼，遭到病人的呵斥，所以大多选择在上次穿刺针眼处继续穿刺，无形中增大了穿刺的针眼，而发生渗血，由于穿刺区域疤痕组织增生，肌肉和皮肤的回缩能力差，容易出现穿刺点渗血的情况。 另外一种渗血是由于拔针方法不当或拔针后处置不当，其一压迫拔针方式使血管受损面增大增加止血困难度，其二穿刺点的压迫力度不够，压迫点跑偏，当时虽没见到有渗血，但下次来时可看到穿刺周围有或大或小的淤紫，说明血液渗到皮下了。 因此，掌握标准的拔针方法及按压止血方法，切记是要按压在血管穿刺点上。 穿刺点怎么判断，评估患者穿刺处皮肤距血管的深度，进针角度，进皮肤和进血管的角度（患者胖瘦，肢体是否有肿胀要考虑），我们通常是斜着进针，进血管的针眼是稍稍靠前的，所以压迫点要比皮肤点稍稍靠前，以进血管的点来压，只要压正了就不会出现渗血的现象。 血管通路方面，除了内瘘，还有导管，提到导管大家都是比较头疼的。 导管通路最常见的，就是抽不出来，但往里推很顺畅，这是什么原因造成呢？ 这种现象在文献里叫回抽性堵塞，主要有两大原因：首先是本身导管功能不良，导管放置后或间隔了几天使用时出现回抽性堵塞，调整导管的位置和病人的体位后流量正常，或者在引血过程中所调整的血流速度有相关性，这种为导管贴壁现象。 还有我们都不愿意看到的纤维鞘膜的形成，常发生在本来使用很好，过了十天半月，有的时间可能更长，就会出现这个现象
对于纤维蛋白鞘，由于导管使用率的增加这个现象也在逐年增加，老年病人多，危重病人多，严重并发症出现了必须紧急透析，此时只能进行插管治疗，所以用导管的比例在增加，因此出现纤维蛋白鞘的比例也就在增加。 大家可以通过下图看到纤维蛋白鞘是以什么形式出现的：
非常直观地演示了纤维蛋白鞘形成的过程。 下一张图片，大家就非常直观地了解为什么会出现推进去容易，抽出来困难的情况了，这种现象常常都是出现在动脉端。
所以通过这张图，可以看出，两个箭头往外出来推盐水非常顺利，往回抽吸时就把鞘膜整个都抽吸到导管上面了。 针对鞘膜，如何处理呢？经常有这种现象，特别对于基层医院或偏远医院，大家可能会建议病人去大医院看看。如果真的形成了纤维蛋白鞘，判断之后，在大医院也只能更换，否则治疗没法顺利进行。
原位更换新的导管，需要注意导丝穿透纤维蛋白鞘，否则可能会出现换了以后一样抽不出来而推的进去的现象。
这就是我们为什么在换管之前一定要先破坏纤维蛋白鞘膜。 导管在使用前一定要特别关注什么呢？
肝素盐水和可能存在的血凝块必须抽出来，基本上都会有血凝块，血凝块大小与导管的形状、导管开口的位置及封管肝素浓度有相关性，不同品种的导管其动脉端和静脉端开口处会有不一样。 因此导管使用时，一定要抽出封管液和可能的血凝块，只能抽出，禁止往里推。 对于导管内血凝块比较大或者血流量达不到需要的量时，采取溶栓。溶栓有两种方式，一种是导管内溶栓，一种是全身溶栓。溶栓用什么方式、什么药物溶栓、药物浓度、剂量必须遵医嘱执行。
下机后对于导管的护理必须严格按照静脉置管的护理方式处理，用生理盐水采用脉冲式方式冲干净导管内的血液后，按导管管腔容量，抗凝剂的剂量，依据患者的凝血状况，根据医嘱调整剂量，达到封管液的浓度。
清修老师：刚刚关于导管流量的问题，纠正一下：应该是抽吸的时候，6秒钟可顺利的充满20ml注射器（不是10ml），就是判断是否能达到200ml/分的血流量。 关于纤维蛋白鞘包裹以后抽吸困难推注顺利问题，还有一种就是推注不一定顺利，前几天群里有个老师发的临时导管推注盐水顺着隧道口流出来，当时怀疑是导管裂开，后来拔管以后发现导管完好，这个也有可能是纤维蛋白鞘包裹导管口，所以大家平时工作中要仔细判断哪些是纤维蛋白鞘包裹静脉回血口。 关于导管溶栓的方法介绍一种方法：输液用三通在导管溶栓中的合理应用，分别接盐水和尿激酶注射器，利用负压的作用交替注入药物，比较安全。 爱多多：局部溶栓强调重复的必要性。临床上曾经观察到，我们在溶栓的时候第一次注入尿激酶停留20到30分钟后抽取并没有血栓，但等到第二次药物注入再抽取时才会抽出来血栓，考虑可能不同浓度剂量的尿激酶作用，有时第一次仅仅可能起到松动的作用效果。 竹叶青：关于临时导管抽吸建议采用20ml注射器或者20ml以上的注射器抽取，这样才能保证你抽吸的力度达到，保证流量达到要求。
问:美丽心情：流量不好扎止血带的位置在哪里才能避开再循环？ 答：军兰老师：在动静脉之间扎止血带，还不能太紧，这样可以避免发生再循环。
问：芳柃轩：长期导管形成纤维蛋白鞘可以连续做三次全身溶栓，可以吗？如果溶栓以后流量好转应该怎么维护？ 答：爱多多：溶栓主要针对新鲜血栓有效，已经形成的陈旧性血栓及纤维蛋白鞘包裹严重的效果并不好。 第二章：血路循环
机器的监测系统能够时时刻刻监测体外循环的安全性，如果有问题，机器的监测系统就会给出警示。 透析机的各项监测传感器以动态的形式将动脉压、静脉压、跨膜压、电导度等等展现在显示屏上，以方便操作者的观察与记录， 护士要及时对各压力动态数值波动范围的变化加以分析，判断体外循环管路的正确性，严禁擅自增大压力监测报警范围。 常有护士嫌机器总报警，不是去处理预警内容，而是把压力监测安全值的范围随意增大，一旦体外循环压力值发生变化机器不能及时发出警报，所产生的后果就比较棘手了。 对于压力值得观察很重要，需要实时观察其变化，不能非等到报警再去处理。 举例：一患者刚上机时静脉压波动在100左右，治疗1小时波动在120左右，治疗1.5小时后上升到200左右，由于静脉压是逐渐升高没有超过报警界限，这个时候就需要考虑静脉回路是否有问题，排查引起静脉压升高的因素及早去干预，而不是等到超高限报警了，再去处理，此时血泵停转，等待你的就是棘手的问题了。 如果你的设备能够监测动脉压，建议你监测动脉压，动脉压不仅是监测血流量，还能有效的避免血管内膜受损，由于各种原因引起的血流量不足，静脉壶看见负吸现象，内瘘穿刺针很容易靠负压把血管壁吸附在内瘘针的斜面上，反复发生极易损伤血管内膜。
对于体外循环常见静脉压突然降低，多见于血流量突然中断，可能的原因，一种是血路管受压或打折，或插管的病人躁动而引发导管贴壁流量中断，另一种情况是滤器凝血，滤器凝血会有静脉压先低后高报警的情况。 有一种问题要特别引起重视，对于无肝素治疗或可疑出血减少抗凝剂应用的，在这个过程中特别关注静脉壶上段是否有血凝块附壁， 如果有凝块，要特别注意观察，在有凝块的状况下，突然出现静脉压升高，有可能凝块掉下堵住了静脉壶内滤网，需要采取的措施是旁路、降低血流速、打开快速补液口，回血查看静脉壶内凝快现象，更换静脉管路继续治疗。否则停泵时间一长静脉壶及管路内发生瀑布似的凝血。 再有一种，静脉压忽高忽低的现象，上下飘动不稳定，要注意压力传感器保护罩和监测小管里是否有水，或者静脉壶液面过高，监测小管处有血液，时间长了发生凝集，静脉压就会出现忽高忽低的现象。
透析机的自检是对体外循环监测的安全保障，在上机之前检测设备功能是否完好，及时发现问题，及时解决，确保治疗安全。有时自检时碰到报警，觉得可以消除报警就没事，结果进入治疗后，出现报警的状况，无法正常治疗，无形中增加了大量的工作。 因此在自检过程中机器出现警示，首先解决问题，才能继续进行下一步。
一定记住：机器自检是保证医疗安全，同时保证每位操作者安全。 血路密封自检，可以有效地避免上机后从血路循环的各个连接处发生严重漏血现象，如果在血路密封自检不通过，说明血路循环的连接处不严密，存在可能漏血进气的风险。 第三章：水路循环
透析治疗最根本的是透析用水，大多数医院用的A液B粉，冬天配比透析液很关键，温度、时间的问题，配置B浓缩液时严格按照透析液厂家规定的温度和时间。 对于机器使用年限长的，电导度是否有漂移现象要注意，建议每半年做一次定标和调校，对O形圈要定时更换，防止漏气。 电导度间接体现的钠离子浓度，但它又不是钠离子浓度，利用电导度来防止透析液成分出现问题，比如AB浓缩液位置放反了，自检肯定不通过，机器报警。 对于水路循环最常见的故障我们要认真排查，确保治疗的安全性：电导度或高或低，可能是AB液吸管放错，AB滤网堵塞，有的机器比较用的时间久了，温度补偿出现问题，还有电导度间歇性报警，可能是AB液吸管漏气，O型圈的磨损，因为有很多地方没有专职的工程师，由护士或医生兼职，所以对机器维护保养不能够到位，对滤网清洗、O型圈的更换和机器管道检查欠缺，如果有工程师就能够能定期对机器维护保养，确保治疗安全。 如果多台机器出现电导度报警问题，要检查透析液的配比问题，水和透析粉的用量是否正确；对于电导度还有一个问题，如果电导度没有报警，但是在这台机器治疗的病人都出现口渴的表现，就要检查这台机器的电导度传感器是否出现问题，使实际值和显示值出现差别。 问：陶镜岚：请问45度热水溶解AB粉 容易堵机器细菌滤过器的原因是什么？ 答：清修老师：碳酸氢盐的溶解度，以及分解成碳酸盐和二氧化碳等原因，造成透析液中碳酸钙等堵塞细菌过滤器。 第四章：透析器及凝血问题 透析器常见问题：
1.没有按照规范操作排气，透析器里面有白有红。 2.静脉壶内可见沫沫气泡，绝对是透析器预充排气不彻底。 3.透析器端盖处的垫圈不在岗位，端盖未拧到位，预充时观察仔细可发现有盐水从端盖处渗漏，一定要查找原因，解决问题以后再上机，避免上机后血液渗出。 4.护士巡视过程中发现透析器有黑色条纹，尤其是无肝素的治疗病人，这一定是凝血发生。 5.对于不同机器要清楚旁路和透析器的连接方向，以免发生同向，影响清除率。 透析器的预冲存在七大误区：
在工作中避免发生这些误区，把透析器充分的排净空气，透析膜充分的湿化，有效的避免滤器凝血和滤器的血膜反应。 体外循环凝血的现象的原因：我们正常人的血管内壁本身带有抗凝血系统，但是对于穿刺针，导管，循环管路，透析器的纤维膜等都不具有血管内壁样的抗凝血系统，如果预冲不到位血液发生容易粘附，所以要规范预冲。 有时会发现动静脉壶里有黄色或白色的东西附着，这些是纤维蛋白、脂质颗粒附着等原因引起的，这些会加速透析器纤维粘附发生凝血。 体外循环促进凝血的因素：
操作过程中引起凝血的因素：
1.透析器的预冲：规范预冲充分湿化，肝素泵管的冲洗。 2.抗凝剂的应用：首剂不足多发于新的患者，下机后观察透析器的凝血等级，告知医生，便于下次调整肝素量。 3.血管通路：导管抽吸一定要保证流量充分，6S能快速抽出20ML血液,这个速度说明血流量合适，一定要先把导管位置调整好，流量合适后再引血上机。 4.内瘘血流量不好，止血带扎在静脉上端容易造成再循环，血流量不足频繁停泵易造成凝血。 观察体外循环凝血征象：
第五章：透析者的评估
上机引血速度的评估： 引血速度对血流动力学的影响很大，上机引血速度大多数都是100ml/Min，引血速度快病人会出现血压下降，脉搏增快，憋气等表现，因此，引血速度因人而异。 治疗过程的评估： 1.观察穿刺部位有无渗血。 2.合理选择内瘘穿刺点，绳梯式穿刺，避开上次的穿刺部位。 3.对消瘦营养不良、皮肤弹性差、老年人、糖尿病病人等绝对不能定点穿刺。 4.对不配合的病人要用约束带固定肢体，避免跑针。 治疗结束前的评估： 1常见事件：下机后发现未留取标本、未注射促红素等药物、拔针次序不正确、回血时未将血流速降低、静脉推注药物速度过快等，这些偶尔会有，体现出来的是护士责任心的问题。 2.预防：下机时注意查看医嘱有没有药物或者血标本的采集；对流量不好动静脉反接的病人，要注意动静脉拔针的顺序；回血下机按照操作规程，避免流量未降低造成病人急性肺水肿；下机的药物注射一定要在下机以后回血的时候进行注入，并且速度要慢。 总结： 机器要熟悉，操作要规范，安装要正确，预警一定要关注，并且要严格的查对。 在治疗过程中的巡视要仔细，处置要及时，预防是我们所有医护工作者的必须学会的，必须关注的。 只有提前做好预防才能避免在工作中出现不必要的问题，保证治疗的安全，同时也是保护我们每位医护工作者的安全。 爱多多：关于上下机引血回血的速度，SOP是根据一般患者情况来制定的统一标准，100ml/min，而在临床实际工作中，一定要根据患者情况来个体化设定。平稳、安全渡过透析治疗最关键的两个时段。 上机后即刻出现的憋气胸闷心慌等情况，还是请广大医护工作者思索一下是否我们过于机械的执行，而忽略的很多存在的风险。
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