日本 (2015) 血液透析血管通路指南（部分）

肾内血液净化 2021-03-18

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转自：公众号——血液透析那些事儿 5天前

2015年日本关于血管通路的最新指南 (英文版) , 与我国及欧美国家血管通路指南相比, 比如说通过血管超声中部分数据指导如何建立血管通路、经皮球囊血管成形术 (percutaneous transluminal angioplasty, PTA) 的临床应用、患者日常管理等方面有一些更为详细的说明, 对于我们临床工作有较好的指导意义。

血管通路中数据化的临床应用

目前国内对于如何建立血管通路, 相应的数据依据待进一步完善;在该指南中, 通过血管超声等检测结果等数据化应用, 特别是对于部分手术难度较大的患者, 有助于我们选择不同的手术方式, 在提高手术成功率方面有较好的借鉴意义:手术之前, 手术医师需要通过视诊、触诊、超声波等仔细检查上肢的动静脉, 记录血管的走向, 制定血管通路手术计划。同时末梢循环及心功能也需要充分评估。

1、对手术动静脉内径及血流量的评估

认为头静脉-桡动脉动静脉内瘘 (Radiocephalic arteriovenous fistula, RCAVF) 手术成功所需桡动脉最小内径为1.5~2.0mm，如果桡动脉内径小于1.5mm，则手术成功的机会小。
动脉内径大小只是一方面，血管壁的厚度和功能也是需要评估的方面。
桡动脉位于AVF动静脉吻合口的血流量建议20~40ml/min，手术成功率较高。
使用止血带前后静脉内径的不同，如建议使用止血带后静脉内径在1.6~2.5mm左右；内径2.0mm以上则行RCAVF成功的可能性更大；但如果患者动静脉条件可，不一定必须通过超声波检测。

2、内瘘成熟后, 如需要, 术后2~3周内瘘能进行穿刺

由于部分患者首次血液透析是通过临时导管进行的，易发生感染，行AVF动静脉内瘘手术后内瘘成熟越早，发生感染的机会越小，该指南提出了内瘘成熟取决于皮下静脉血管的充盈度、深度和血流量，内瘘成熟后，认为因此术后2~3周能确保内瘘并进行穿刺。
过去动静脉内瘘 (arteriovenous fistula, AVF) 术后早期穿刺的平均时间，日本是25天，意大利是27天，德国是42天，西班牙是80天，法国是86天，英国是96天，美国是98天；
目前世界各国包括日本早期穿刺的时间明显缩短。由于首次透析的血流量各国不同, 如日本是160ml/min，欧洲各国是200~265ml/min，美国是300ml/min，因此各国首次穿刺时间是不一样的
该指南中认为术后如果静脉足够长，内瘘血流量良好，相比深静脉置管行血液透析感染的风险，术后14天左右，如內瘘成熟 (血流量超过500ml/min) 行静脉穿刺是可行的。

3、内瘘血流量监测

内瘘血流量监测有助于使血管堵塞风险下降30%，超声稀释法、多普勒超声、Crit-line监护及热稀释法由于较小的有创或者无创监测血管通路血流量在临床中使用较广泛。
如果血管血流量低于500ml/min或较基础值下降超过20%，可能存在血管狭窄；
美国肾脏病与透析患者生存质量指导指南 (kidney disease outcomes quality initiative, KDOQI) 中如果血管通路 (Vascular access, VA) 静脉血流量低于600ml/min，可能存在狭窄，推荐进行血管造影检查
加拿大肾脏病学会指南中指出血流量低于500ml/minh或基础血流量低于20%以上，存在血管狭窄可能。
也有文献报道低于400ml/min，出现血管内血栓可能性升高。
在日本，用于测量血管通路血流量使用多普勒超声检测最为广泛，正常血管通路流量为500~1000ml/min，以500ml/min以下作为血管功能不良的标准，本指南推荐根据血管血流量变化作为VA功能监测的重要标准。

超声稀释法、多普勒超声、Crit-line监护及热稀释法在血管通路血流量评估方面应用逐渐广泛。
1、热稀释法创伤小，能有效的监测VA功能，当血流量<650ml/min，或者基础血流量小于20%，则有血管狭窄可能。
2、小林研究报告中认为，使用超声波监测AVG血流量，认为在VA评估方面，通过超声波监测血流量用于预防血栓形成是有效的。通过超声多普勒检测肱动脉的阻力指数认为是监测血管通路失功的常见方法。

将PTA作为内瘘狭窄后的首选

血管通路狭窄会影响血液透析的过程及透析效果，PTA在血管通路狭窄中在日本是作为处理方法的首选，认为早期的干预对于延长血管通路寿命，提高患者的生存时间有着重要的意义，以下对血管通路狭窄好发部位、诊断及应用指征等方面在指南中做了一些分析。

1、血管通路狭窄的好发部位

常见于①动静脉吻合口静脉端;②肘关节曲侧及周围静脉或分支;③人工血管吻合部静脉端及其邻近静脉;④上臂桡侧皮静脉与锁骨下静脉结合部;⑤反复穿刺部位, 常伴有浮肿及静脉压升高。

2、诊断血管通路狭窄的基础

血管通路狭窄诊断和评估的基础包括视诊、触诊和听诊这些简单的诊断方法：
①视诊：使用止血带可以清楚地看到狭窄，也可以检查皮肤颜色和水肿情况；
②触诊：狭窄的地方触诊较硬。相邻的静脉随着止血带的使用而扩张，使得更容易确定狭窄的部位和程度。狭窄的近心端，可以相对容易地感觉到震颤，但在狭窄部位的远端，感觉不到震颤而呈博动感;
③听诊：听诊时, 狭窄部位为高频音, 离狭窄部位越远时, 呈间歇性杂音, 离近时则为连续性杂音。

3、血管通路狭窄影像学诊断

①超声：无创，并发症少，广泛使用。近年来, 图像的锐度已经增加, 并且已经开发了专门用于透析的图像质量改善的超声；
②血管造影：诊断狭窄程度和部位的最好的方法，并且可以获得血管通路的整体效果。

4、球囊PTA应用指征

在狭窄AVF的情况下, 使用PTA的指征如下:

①血液流出道流量小于180ml/min;
②如数字减影血管造影 (digital subtraction angiography, DSA) 显示在吻合口部位、吻合口附近或流经静脉中的狭窄小于2.5mm;
③有狭窄声音;
④在透析期的后半段, 可触及狭窄或血液流出量减少。

在狭窄动静脉移植血管 (Arteriovenous graft；AVG) 的情况下，使用PTA的指征如下:

①当移植物中存在2个穿刺部位时，由于静脉压增加导致再循环，并且再循环率为10%以上;
②因出血时间延长、静脉压升高和杂音降低进行DSA，DSA显示狭窄部位直径小于2.5毫米。上述有高硬度和半硬球囊可供选择, 但在超过球囊承受压力时 (大于15atm) , 二者均不能使用。

5、血管通路狭窄治疗方法的选择

血管通路狭窄的治疗方法包括介入方法和手术方法，但是方法的选择不仅应基于狭窄部位和程度，还应考虑之前治疗的结果和狭窄的再发生。血管通路狭窄的治疗指征是狭窄超过管径的50%以上，其有一个或多个异常表现，如:血流减少，动脉瘤形成，静脉压升高，尿素氮异常升高，或再循环率上升，透析效果不明原因的降低，异常体征；另外，不同的部位，应该选择不同的治疗方法：

近端静脉狭窄球囊PTA干预治疗是第一选择，但在PTA不成功的情况下，手术治疗也是必要的。
接近动静脉吻合处的狭窄如果导丝可以通过，优选PTA。
动静脉吻合部位的狭窄可使用精确尺寸的球囊PTA，但在静脉被损伤的情况下，优选手术重建。
动脉狭窄考虑使用适当大小的球囊PTA。
移植物-静脉吻合狭窄对于极其严重的狭窄可使用高压球囊导管PTA；推荐使用高压球囊导管或切割球囊PTA。
对于在3个月或更短时间内需要2次或更多次PTA治疗的狭窄病例，应考虑外科手术重建的方法。
血管内支架主要应用于肘部以上的近心静脉，不应用于导管内，原则上，最好应用于中心静脉狭窄，尤其合并弹性回缩者。

【分享来源】伍刚等.日本最新(2015)血液透析血管通路指南解读[J].中国血液净化,2017,16(08):551-554.

【附】

DSA：数字减影血管造影术。数字减影血管造影技术是一种新的X线成像系统，是常规血管造影术和电子计算机图像处理技术相结合的产物。减影技术的基本是把人体同一部位的两帧影像相减，从而得出它们的差值部分；不含造影剂的影像称为掩模像或蒙片，注入造影剂后得到的影像称为造影像或充盈像。广义地说，掩模像是要去减造影像的影像，而造影像则是被减去的影像，相减后得到的影像是减影像。减影像中骨骼和软组织等背景影像被消除，只留下含有造影剂的血管影像。

PTA：在医学上有两种含义。第一种是指经皮血管腔内成形术，其是指经皮穿刺后，在病变血管内置入球囊导管，对狭窄的血管进行扩张。这是一种介入微创方式，主要用于治疗心、脑动脉的狭窄性疾病，也可以治疗外周血管动脉硬化闭塞症。此外对于动静脉瘘也有一定的效果。第二种是指凝血酶原活动度，它可以反映体内凝血因子的活性，正常值是75%-100%。由于大部分凝血因子是在肝脏内进行代谢的，因此它还可以反映肝脏储备、合成的功能。和疾病的严重程度呈正相关。在急慢性肝炎、肝硬化、肝功能衰竭时，凝血酶原活动度会出现不同程度的下降。