尖峰眼科 | 角膜屈光手术前检查 阚秋霞

优质的术前检查是手术成功的重要保障之一。

尖峰群的群友们，晚上好，首先感谢国内最具有影响力尖峰眼科保松校长给我这个机会，能够与新、老朋友们在一起讨论“角膜屈光手术前检查”的话题。这个话题涉及内容比较多，今天时间有限，不能一一展开讨论，感兴趣的同行可以加我微信我们再一起深入讨论。

随着角膜屈光手术的广泛开展，手术量日益增多，市场需求越来越大，同时竞争也非常激烈，如何“又好又快”的优质高效完成手术?将是对我们整个团队的考验。把握好手术的各个环节：术前严格筛查把关，合理选择手术方式，个性化设计手术参数，良好的医患配合才能做到“又好又快”。

角膜屈光手术前检查项目众多，今天不能一一展开，因此我就重点讲述角膜地形图的相关应用以及手术屈光度的个性化设计。谈到手术前筛查，我们就不得不谈到角膜地形图。

对于手术适应症的筛选，尤其是排查临床前期圆锥角膜，角膜地形图则是术前必查项目之一，我们首先来看看目前临床中大量使用的角膜地形图的两种类型：

一种是以pentacam为代表的Scheimpflug 类型；

一种是基于投射与反射原理Placido环的Allegro Topolyzer，下面我们一起来看看两种设备的对比：

了解了两种类型的角膜地形图各自的优缺点之后，下面我们就以pentacam为例，看看检查时应当注意哪些问题？以及如何分析？

下面我们一起看看这张图

看到这样一份角膜地形图，大家认为能做吗？

大家可以讨论一下

（梁刚：看一下Belin）

这是个有长期接触镜佩戴病史的患者

泪膜质量不好，两个检查差异很大

一般长期配戴角膜接触镜的患者，泪膜质量都不好，角膜上皮增殖厉害，我们在做pentacam检查时要关注其重复性，如果患者角膜形态重复性不好时，最好能用Keratograph眼表分析仪检查一下泪膜质量。因为泪膜不好的患者做了屈光手术，其屈光稳定性也会受到影响。

因此，通过pentacam检查判定，患者能够做角膜屈光手术，但是需要先改善其泪膜质量以后再做更好一些。

关于角膜形态与手术方式的选择，稍后在角膜形态分级中再一一探讨。

对于角膜地形图的分级，我仅代表我个人的观点，如果有不妥之处，欢迎大家拍砖，我们一起探讨哈。那么，肯定很多人有点疑惑？这个分级描述是什么意思？

这是我们考虑到手术患者角膜形态的多样性，即使都符合手术指征，但是，正常的程度还是有一定差异，而且即使打印出来的报告也无法完整的呈现患者的角膜形态，需要在设备上利用软件进行分析，于是为了更好的个性化选择手术方式，设计手术参数，我们会在患者病历上，将pentacam结果分为三个等级，0； ； 。

提醒我在术前谈话时，给患者建议个性化的手术方式，在术中手术设计时要参考患者角膜形态的不同，个性化调整手术参数，术后可能出现哪些感受等等，减少医患纠纷。

角膜曲率是所有角膜屈光手术中必要的手术参数，对于LASIK以及SBK手术而言，我们可以依据角膜曲率和角膜直径为手术选择合适的负压吸引环，减少术中失吸、脱环、游离瓣及纽扣瓣的风险。同时低曲率患者术后容易欠矫，高曲率容易过矫，在手术度数设计时也应当注意。

如果是飞秒激光制瓣手术，选择与患者角膜形态更吻合的角膜瓣形状（圆形、横椭圆形、纵椭圆形）以及角膜瓣直径，更好的角膜生物力学，更好的手术疗效。

对于这个小小的偏心率e值，大家不要小看哦，它代表了角膜从中央到周边的非球面特性，在我们的角膜屈光手术后，我们想尽可能的保留其非球面性，以获得更好的术后视觉质量，因此，在个性化手术中通常需要将e值输入到治疗设备中才能减少球面像差，尤其是在以调整Q值的老视手术常常会用到。通常选择非优势眼进行Q值调整。

可能有些单位的设备显示的是    Q值，没有关系，Q值和E值可以换算，Q=-e2

另外，有些设备选择手术光学区的时候只有0.5mm的级阶，如果采用Q值调整模式就可以精确到0.1mm的级阶，治疗更加平滑，视觉质量更好。但是要注意：采用Q值调整的手术，屈光度参数设计时要进行修正，否则会影响屈光度治疗的精准性。

顺便提一下，在分析角膜形态时也要关注e值， e值偏高时尤其是长期配戴接触镜的患者会有角膜地形图的异常提示。我们要结合患者的角膜形态以及角膜接触镜配戴史进行综合分析。

在青光眼诊治以及ICL手术方面都会用到前房深度。还有瞳孔直径，主要是作为手术光区设计的参考依据之一进行合理的手术设计，减少术后眩光的发生，提高术后视觉质量，提高患者满意度。

当然我们还要参考患者暗视和明视下瞳孔直径的变化速率进行手术光学区设计。

角膜厚度也是手术必要的参数之一，可以与A超测厚对比，减少误差，还可以提供角膜各个象限厚度值,这对于我们设计个性化手术（角膜地形图引导的个性化手术）,以及AK手术都是非常有用的。。。。

术中Kappa角修正是提高手术疗效，避免偏心切削的重要手段之一，偏心切削会引入更多的彗差，造成视觉质量下降，尤其对于采用瞳孔跟踪的设备，术中kappa角修正已经成为手术常规，而pentacam可以为我们获得“相对”准确的kappa角。为什么是相对呢？是因为pentacam检查时会受到患者配合，瞳孔对照明光线的敏感程度等因素的影响，结果有一定误差。但是可以通过多次测量减少这种误差。

注意：kappa角修正时不能完全采用pentacam的检测值，因为体位的改变会影响kappa角，因此往患者鼻侧和上方修正时，kappa角的调整量不宜过大，否则会造成过度修正。

此外，pentacam检测的kappa角还可以在手术中方便我们再次核对患者的注视情况，避免患者手术中因紧张情绪，偏中心注视造成偏心切削，以及因体位改变产生误差，从而影响手术疗效。

因此在我院会对患者进行3次kappa角的确定：坐位检查pentacam；卧位在手术设备上，以及术者的经验判定值。

但是大家要注意，不同测量原理的设备所给出的kappa角的值可能会有偏差，尤其是瞳孔形态异常的患者，Placido环式的地形图测量值的准确性就会大大降低。尤其是在做个性化手术的时候一定要注意。

对于角膜形态有不规则的患者，我们临床通常会采用角膜地形图引导的个性化手术T-cat解决，如果不规则位于角膜中央，建议选择Scheimpflug 类型的检查设备进行引导；如果病变位于角膜周边，建议选择Placido环角膜地形图进行引导。

注意：（1）角膜地形图引导的个性化手术T-cat在术中的kappa就不能按照医生的意愿进行二次修正，必须按照术前检查时的kappa进行修正，否则会影响治疗的精准性。（2）要求术中要适当调整光线照明保证患者瞳孔直径应当与术前检查时接近。（3）T-cat手术在修正患者的角膜不规则（高阶相差）的同时会影响原有屈光度（低阶像差：近视、远视、散光）治疗的精准性，如果不进行修正治疗，可能出现一定程度偏差，甚至需要再次手术。

下面我们再探讨一下手术屈光度的设计，首先看看一些基本的检查参数。

下面来看看两个病例

通过这两个病例可以看出，手术参数的个性化设计在角膜屈光手术中是非常重要的，也很复杂，而且还要结合自己所用设备的一贯“脾气”（能量强？弱？）进行参数调整。我们除了要考虑以上因素之外，还要结合患者的不同心理需求给予处方。既要解决患者的生理问题（屈光不正），还要解决心理问题（需求）才能达到最高的满意度！

下面我们一起来讨论一下，临床中常见的视光学问题及处理

如果主视眼度数高，按照常规设计即可，如果非主视眼度数高，主视眼的度数设计一定要足矫，甚至可以在允许范围内适度过矫，否则术后容易回退、欠矫导致视力下降，患者抱怨多。

以前能适应屈光参差的，建议非主视眼可以欠矫一点点，避免打破原有平衡，导致术后无法适应。

如果不能适应屈光参差的，建议采用接触镜试戴一下，模拟术后的状态，根据患者对屈光度的耐受程度再设计参数。总之，屈光参差患者因为原有调节“平衡”的改变，术后早期或多或少存在一定程度的视疲劳症状，我们在术前谈话时要注意，必要时还需要结合相关的视功能训练。

因此，我们在设计角膜屈光手术屈光参数时，要充分了解患者的过去（病史），把握现在（视功能眼动参数），给予患者满意的将来（符合患者心理需求）

感谢大家的聆听，不妥之处敬请批评指正！

（本文作者：阚秋霞，重庆市第三军医大学大坪眼科专科医院）