十枣汤用法补充（肝硬化腹水的治疗）
我们来上课啊。我们上次这个《咳嗽篇》也算是收尾了。那今天呢我想做一点补充吧，就是，因为比如说像十枣汤啊，医案讲义编完了之后才看到大陆有一些其他人的文章，我觉得他那个做法还不错。因为大陆的这个俞长荣[1]啊，也是老中医了（福建中医学院的），不知道现在还在不在，就是俞长荣他有一个做法，就是十枣汤，他这样用还不错，他是用来处理那个肝硬化腹水，他是把十枣汤做成胶囊，然后呢用隔日一攻一补的方法来处理，就是他不求。因为我们一般如果是要，古法要用十枣汤的话通常都是一口气把这个水退掉不要拖延，不过呢，俞长荣的做法就是说他把这个十枣汤的材料做成胶囊之后呢，每天早上啊早饭前，当然十枣汤一定要早上喝啦，然后用红枣煎汤来吞这个胶囊，那一次就吞三五公克，那，那一天也就会拉啊，把水拉出来，之后呢第二天再用再用两三钱的粉光参煮水来调补，或者是喝一帖当归补血汤来调补这样子，补到好一点了，再吃第二次，就这样交叉着来，这样子做法其实上是临床上比较安全的做法。所以如果要用十枣汤退腹水的话，这样的方式也是可以参考的。
那他另外就讲到说，其实肝硬化都是到后来才会有腹水嘛，那如果肝硬化还在初期或者还没有腹水的时候，是不是有比较简单的方法来让肝硬化好起来呢呃，其实他提到了别的教授教他的方子，其实这个方子是一个很光明正大又有效的方子，它就是拿西洋参一两、三七一两，然后鸡内金二两，鸡内金我个人比较喜欢用生的，我觉得他消化的东西的力道生的比熟的好，那这样子一一二这个比例呢磨成粉把它分成30包，那每天就喝开水吞一包这样子。那这样子一个月的疗程其实肝硬化就会好回来啊，所以这是一个很温和的又没有伤害性的做法，那三七是化瘀的嘛，那鸡内金也是化掉一些硬掉的东西的，那粉光参可以补住元气，那这样子做其实是蛮安全的，所以这个方法大家稍微记得一下啊，就是如果还没有到很严重的肝硬化的话，这样子保养保养就可以处理得还不错了。那药物很容易理解，但效果也很确实。
<医案> 麻杏甘石汤
那么，我们今天发了这个麻杏甘石汤的医案讲义，其实在麻杏甘石汤之前还有那个桂枝新加汤，还有干姜附子汤，那这个我还没编出来，所以我下礼拜再发。那麻杏甘石汤的这个医案讲义呢，我们当然上课也是不会全部讲，不过就是这个讲义里面呢很多重要的辨证点都已经标给同学了，同学当然不看是没有关系，但是如果你要读一读的话，这里面还是有可以学习的地方的。就是因为我个人上课的时候，我想身为我们这种家庭主妇班啊总是不希望我们用药会用错嘛，所以我上课的时候对于抓主证的范围我想是定义的比较严格的，那就是如果是这些这些条件都符合了，那用这个方子基本上就是会有效，就是定义得比较狭窄。
但是当我们在读医案时候就会看到其实有些医生他是用一种比较周边的使用，其实周边的使用是讲的好听嘛，讲得不好听就是比较大胆的使用啊，但是这些大胆的使用其实也是比较有意义的，代表说让我们认识到这个方剂可以做到什么程度啊，即使不完全吻合的也可以有办法处理。所以呢，同学如果自己读医案可以注意一下，哎他们在什么颜色的痰会用到麻杏甘石汤，或者他们把到这个寸脉呢很坚硬有力的时候就用麻杏甘石汤。所以他有很多的时候推扩的用法的可能性，那如果我上课教的是比较保守的辨证，那如果同学自己看医案啊，那它的这个可能可以推扩的地方也学习到的话，那我想这样也是还不错。
那在这个医案里面呢，这个其中有一个案子，《经方实验录》里头姜佐景他提出来说，温病派的这个银翘散[2]之类的方子，其实用的这个法呢并没有脱离麻杏甘石汤的法，他有提到这样一件事。那我就想说顺便趁这个机会跟同学教一下《温病条辨》里面的这个银翘散跟桑菊饮[3]这种方子呢多认识一两个也好，因为说不定今年的这个五运六气呀比较可能有温病类型的病症发生。那这一类的这个方子有一点点认识也不错。
喉咙痛（扁桃腺）辩证
那我们看一下医案讲义啊，我们现在是看比较后面的页数了，在这个68页这个地方，68页的下面，《经方实验录》的麻杏甘石汤的第四个案子，他就是在说用麻杏甘石来治疗这个扁桃腺发炎，当然我想我上课也强调过好多次了，扁桃腺发炎我们很多时候是阴证，是阴证的话这一类的方剂它的效果也不会说有多好，那怎么样分辨他是阳证呢？他陈述证状时有讲说，他的脉微数，就是他的脉还跳得比较偏快一些，那舌头比较偏红一些，那有这些这些参考的例证的时候呢，比较能够让人感到哦，他是一个可能真的是肺的实热的发炎啊，那所以呢这样的情况下，就可以用这种辛凉解表的麻杏甘石汤兼具有消炎的效果。那当你发现他的这个喉咙痛果真是实热的时候，其实呢也可以用所谓的这个少商放血的方法，就是把这个手啊这样抓着啊，去勒你的这个手，手这样的用力一直勒一直勒勒到大拇指已经红了，然后再用三棱针或者放血针刺破少商穴挤一滴血出来，那这样子喉咙痛会好一点，如果真正是实热的喉咙痛的话这样子也是可以的。
那当然这个虚证实证还有别的门派别的辨证法，比如说陈士铎的《石室秘录》啊，就说这个如果是实火的话，就是会在早上的时候比较痛，那晚上会比较不痛一点，那虚火的话就没有这个状况，所以如果是少阴病喉咙痛的话可能到了晚上还痛得厉害一些的，那但是麻杏甘石汤的扁桃腺发炎就是上午时候痛的比较厉害，那同学也可以观察这些点啊，就是他抓准一点再用这些方才会有效，不然如果真的是阴证喉咙痛你用这些清热消炎方其实效果是不会好的。
那么姜佐景呢在他这个用药呢就设计出了一个很像是银翘散结构的一个方子。那其实他这个方子设计得很漂亮，就是很多该有的东西都有，就像又有蝉衣啊又有僵蚕，那这种祛风消炎的效果都不错，那像马勃是一种菌类的孢子，它等于可以代替那种抗生素的作用。那这些药味加在一起基本上效果是很好的，所以这个方子其实就可以直接就学起来，如果有什么扁桃腺发炎而你又发现他的脉是比较浮的，比较属于阳证的那这个方可以用，那另外还有一种药粉吹到喉咙里面去，那它这个药粉叫做玉钥匙[4]，那他这边也把这个方子写给同学了。那这些都是，如果你们家里面常常有人会得这类病的话那就可以照着这样处理。
那他在后面呢，就在分析说，你看啊，麻杏甘石汤的这四味药，其实就是辛凉甘润的这四种药性的药放在一起。那么，那么这个时方世界这种辛凉解表的药呢其实也是这些辛凉甘润的药放到一起，所以呢他就提出来一些中医的看法。就是其实经方有的时候，就是张仲景这个人开药，都是病比较严重的时候才会去看医生嘛，所以用的药都比较重一些，那我们家常的一些小小病，那不妨用同样的法，但是药味用的轻一点也没有关系。所以银翘散的成立啊在这个理论下这样是可以的，所以呢他就，他就说，这其实是同样的一个法，那既然他这样子说了，我就把《温病条辨》的前面几条这个放在我们讲义的70页这边，就跟同学稍微介绍一下《温病条辨》的前面几条。
我呀原来呢，这个礼拜准备《温病条辨》想说，哇要教新的东西，心理头还有一点点雀跃呢，然后就把这个档案弄下来之后让助教帮我校对一遍然后我再来弄，结果助教校对完了之后就跟我讲，以后这种工作不要交给我，很痛苦哎。那我会觉得校对文字有什么痛苦的，然后他说校对的时候会读到耶，我说哦那样子啊，那我来读一读，然后我读也觉得好痛苦。（众笑）就是天底下真的有这么难看的书哦，我不过摘了《温病条辨》的前六条而已，我就已经觉得好像撑不住了。就是有一个人啊，《温病条辨》的作者是吴瑭嘛吴菊通。这个吴瑭啊，他呢为了要合理化他自己突发奇想的一些观点，所以呢就在他的文字里面呢包装又包装，包装又包装，就好像看现在学术圈里面那种比较糟糕的论文一样，其实明明讲的东西是没道理，可是要拗成有道理，就这样子乱拗硬拗来合理化他的一些观点。
那，我想我们先回到一个最基础的原点来看啊，就是《温病条辨》之后好像我们中国有所谓的温病派这个说法。那在《温病条辨》之前呢，那一开始中国总是会有瘟疫嘛，对不对？那我们当然现在因为科学发达了，所以就会知道了，哎，疾病可以分病毒性跟细菌性，那从这个角度我们也会认识到说，哦，张仲景的《伤寒论》主要是在处理病毒性的东西，病毒性的东西照《伤寒论》是非常清楚的，因为病毒性是一个一半是形而上的东西，它在身体里面运行的方法是走的这个看不见的人体经络，所以呢，他是用《伤寒论》的这个法，六经辨证的这个方法去看待他。
那细菌性的东西它的传导方法当然就跟病毒不一样啦，细菌是在人的身体里面繁殖的一种植物嘛，对不对，所以它的走法会不一样。那过去如果有什么大瘟疫的话，可能我们的医生会发明一个什么普济消毒饮[5]啦，或者怎么样，就是针对这些瘟疫发明一些清凉杀菌，快速让人复原的方子。古时候有遇到细菌性的瘟疫的时候，其实呢医者们都会发现说，哎，这个东西跟《伤寒论》上讲的这个六经传变的那种伤寒好像是不一样东西，因为无论是辨证或者用药啊那个感觉都不一样。
那，那这样子，历代都有人约略的接触到这个问题，那到了叶天士的时候，清代的叶桂，叶天士，他就写一篇《温热论》去讨论它在临床上遇到的这个，哎，不属于伤寒范畴的一些发炎型的这种流行病的样子，那这也无可厚非嘛，那叶天士他基本上建立了一个法就是说，这种就是要清热消炎嘛，就是右手脉跳的比较洪大的话以石膏为主，左手脉如果跳的比较洪大的话以生地为主，这样的一个用药思路，我想这个也是很没有问题啊，我们一般治疗温病的时候也是这样子在开药的。
然后后来又有一个吴又可写了一篇叫《瘟疫论》还是什么的书，那吴又可他用的一个方子叫达原饮[6]啊，也是用一些，开始面对这个细菌性的传染病在用药。那当然我说温病，你可以说是细菌性也可以说是一开始是病毒性，但是这个病毒性呢，很快就会引起细菌的感染是一个病毒帮细菌护航的状态，所以它同时会具有病毒的性质，也会具有细菌的性质啊，变成这样子。
那这个吴菊通的这个《温病条辨》呢，它当然有它的有意义的地方，比如说他把它的辨证系统分成这个上中下三焦辨证，那我想我们细菌会挑起我们人类的免疫系统跟病毒挑起来的免疫系统是不完全一样的，所以细菌的感染的方法跟途径也不一样，所以他发现细菌传染有不同的途径，这也是无可厚非的，这也是一个很好的发现。
可是，当他在建立他理论的时候，我就觉得他在建立理论的方法跟那个，现在在网络上看到有人那些随便自创一个医理跟人吵架的方法是差不多的。就是他说什么对他自己有用的，银翘散桑菊饮这些方子嘛，从很多其他的家派抄来的很多方子，那他在用这些方子的时候呢，他自己就会加注解，他加什么注解呢，他比如说温病开始感染呢一定是这个手太阴肺先受到温病的伤害啊，所以就是他这个温病必先传太阴，而且他不写手太阴，他讲太阴，故意要跟张仲景杠一样。
然后呢，这个太阴是属于上焦，所以呢用药怎么可以用中焦下焦的药呢，所以就好像在批判说你用红枣也不对，用知母也不对，因为这些是中下焦的药所以不能用，那你说用知母不对，这个对不起啊，温病用白虎汤是有效的，为什么你说用知母不对。那你说红枣不对，那你中焦的药都不准用，那你自己的方子里面都有甘草，就是自己在那里，自己打自己嘴巴的那种论点是很多的。
然后呢，他就强调说，这个因为是肺受热，所以要用辛凉解表，就是用轻轻，就是很轻能够上浮的药来清这个上焦的热，然后他又顺便去批评一下吴又可的达原饮啊，这个用中下焦的药太多了啊，所以没有效，可是其实近代大陆有一次瘟疫流行，我们发现用这个《温病条辨》轻飘飘的方用再重都没有效，后来用达原饮一用就好了。所以就是他的那个批评也是没有什么事实根据，只是因为自己想的就是觉得比较好，所以就把别人的东西拿来批评一番。就是这样子的一个人，所以这样子的写作，所以他的写作很经不起时代的考验，就是大家后来一验证都发现很有问题。
然后呢，喜欢讲黑话。我跟你讲，中医呢讲五行生克已经是黑话了，对不对，他讲的话是黑中之黑，说是这个金热了，肺部属于金，对不对，金热了之后呢不生木反而生火，所以不得了了。请问金什么时候要生木，金什么时候能生火，就是根本连黑话的世界都懂不得的黑话还在讲，金不生木反而生火，这是什么，这是不知道该讲什么的黑话，所以就非常封闭性的阿宅的发言很多啊。所以看了之的就会说，天呐，这个做人要讲逻辑啊，所以基本的逻辑没有的时候，他的东西读起来就让人觉得很吃力，那不过好歹我们就稍微快快的看过一下好了。至少看到一下银翘散，看到一下桑菊饮好了。
那首先是《温病条辨》最前面的地方啊，我挑一条，他说有《黄帝内经》里面的这个《六元正纪大论》里面说啊，某几年某几年的第几段气容易得温病。像他这样子引用《黄帝内经》你也会觉得他是引经据典啊，就是有厚实的经典在为他背书，是不是啊。结果呢，我翻开《黄帝内经》一看，才发现说这个人还真会剪贴啊，就是《黄帝内经》啊，他是每一年的每一段气都列举，就是我们过的什么样的生活啊，可能会得什么样的病，他就把这一条粘到温病这一条抓起来，然后他就说《黄帝内经》谆諄告诫我们这几天要小心温病。鬼耶，如果你看前后文，《黄帝内经》就会说，比如说今年啦到了秋天时候就有瘴气啦，风和日丽呀人过得很舒服啦，如果要生病就生点温病而已啦，那听起来不是跟谆諄告诫的紧张兮兮的内容没什么大不了，要生个病顶多温病而已，就是不是那么严重的，就是他就把他挑成这样的为他自己背书。然后自己写的条文然后自己做注解。然后自弹自唱自吹自卖这样子。那他第一条，等到正文的第一条就是说温病啊有这些这些种类啊，那其实不能说他错啦。可是呢其实像虐疾或者中暑其实不是很合适放在温病的框架里面来谈的，因为虐疾是寄生虫啊，中暑是这个天气热热到气虚呀这个都不一定是温病啊。所以他把这些所有可能都通通收进来啊，其实不一定很有意思。
那第二条他就讲说，温病一定是上焦开始一定是发在手太阴，其实这个也是未见得正确，因为温病在发作的时候其实常常从临床观察到的是比较像是伤寒世界的阳明病这样子的发烧。所以无所谓说一定是侵害这个手太阴肺啦，所以他这样子讲就认了。
那再来呢，他就引用一些古书里面的论点，那比如说这个始肤热，说温病的时候手腕皮肤会特别烫之类的啊。然后呢，他的这个，他说，温病啊，他说“太阴之为病”，你看这个摆明了在学张仲景，对不对，就是要做一本书跟《伤寒论》分庭抗礼这样子。太阴之为病，然后呢，肺发热是怎么样呢，他说，“脉不缓不紧而动数”，就是说，如果你是得温病的话，像桂枝汤是脉浮缓，麻黄汤是脉浮紧对不对，那你得温病的时候就会不浮缓不浮紧然后跳的很快，其实这是不一定啊，就是温病的脉本身可以包含在太阳的脉里面，就是说浮缓浮紧都有可能的，可能缓也可能紧也可能又跳的很快，就是不是那么绝对的，然后呢，“两寸独大”哦，因为他强调肺先烧起来，所以他这样子写。
然后呢，他说，“头痛，微恶风寒”，其实呢，在张仲景的书里都已经讲到温病是不太会怕冷的，所以他会这样写。然后，“口渴或不渴”，这是什么条文他有在写啊，就是不知道该怎么办，就是可以渴又可以不渴，就不要写算了。然后就这样这样子，就是感觉上好像有点，就是硬掰硬掰。
那他就说，那温病初起呢，如果是风寒可以桂枝汤，那如果是风寒就不是温病了嘛，你真正的温病怎么可以用桂枝汤呢，会把人烧坏的。所以呢，如果是只怕热不怕冷而渴的话呢，那就用辛凉解表的这个银翘散，那可是银翘散是比较普通，比较力道不够的方，所以后面讲到更严重的不可以用啊，这样子。
那好歹这里同学认识一下银翘散，那它的道理跟麻杏甘石汤很像，我只是说，上次在教麻杏甘石汤的时候跟同学也提到过，就是麻杏甘石汤的结构啊，你跟其它的伤寒的方挂在一起会有一些结构上面的影响，就是挂在麻黄汤呢，加起来就会变得好像彼此的药性会有一点牵制住的感觉，但相反的像是银翘散这类轻飘飘的方反而没有什么跟伤寒的方牵制的问题，所以我就说如果你是桂枝汤证啊，麻黄汤证啊，那还有一点喉咙痛啊，有一点这个肺发热的咳嗽，那你就在伤寒方里面掺一点银翘散用其实也可以啊，所以就这样子外挂也蛮好的。
那银翘散它的这个煮法呢，就是要快火煮啊，香气一出来就关火，然后一天呢分很多很多次，密集的像打点滴一样的喝，那因为他的药性非常的弱，所以要吃的次数非常多啊，就是这样子。
那，那后边他就批评吴又可的达原饮怎样啊，那没有关系，反正那个批评是错掉了，不用管他。那，那后来呢，他这个第6条，我们74页，他就说如果是太阴风温呐，只是咳嗽，身，身体没有太发烧，那渴也只有一点点渴的话，可以用轻剂桑菊饮，桑菊饮其实就是一个清凉解表又有润肺效果的一个方的临床上最轻的方，所以真的要治重病的话桑菊饮是没什么用的。但是呢，如果你是比如说啊，觉得你自己啊什么感冒后来变得喉咙有点痛，那个喉咙痛牵扯到好像耳朵里面也有一点点痛，然后脸部好像有一点点发炎，然后咳嗽的时候是干咳，那你不知道该怎么办，那你可能用比如说葛根汤啊加一点小柴胡汤啊再挂一点桑菊饮，那挂一点桑菊饮就可以让那个干咳的感觉好一些啊。就是这样子它可以用一个比较凉而润肺的方法比较让你不咳嗽，所以就当作桑菊饮是一个比较是燥热的咳嗽里面一个调节的药稍，那日常生活中稍微外挂了来用用那也没什么关系啊，所以就是认识一下。所以呢《温病条辨》的这个前六条我们就大概概括一下啦。
呃，越到后来，这些坑洞跟陷阱就越多，我会觉得读一个书啊，好像吃一口鱼，你要挑一百根鱼骨头这个鱼你还想吃吗？啊（叹息），实在是，现在那些专业的中医简特考什么的都要读这个书读到滚瓜烂熟啊，那他们其实在，那考特考的人就这样可怜，因为要背熟了去考试，然后读书的时间很有限，你其实除了去背它你也没有时间做别的事了，不要说去分辨它的对错了。就变成几年的时间都要去背这本烂书，那是在学习上让人觉得很怄啊。那是这样子，那其他的医案同学就自己参考。
桂枝甘草汤
【7.33】 发汗过多，其人叉手自冒心、心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。
桂枝甘草汤方
桂枝四两（去皮）
甘草二两（炙）
右二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
那我们来上这个，接下来上的条文，那我觉得我们接下来上的条文跟我们<咳嗽篇>教的东西，其实是蛮有呼应的效果的。就是说我们在<咳嗽篇>的最后，我们教了一个灸甘草汤对不对？那灸甘草汤它是处理一个心阴虚或者肺阴虚的症状，那如果他是处理心阴虚的话，他就是处理这个“脉结促，心动悸”的这样一个心跳不规律。那当我介绍这个汤之后，其实我想大家都会有共同的疑问，那心阳虚会怎么样，那，那我们就来看接下来这个桂枝甘草汤啊，就是在教我们处理心阳虚的问题。
这个麻杏甘石汤之后的这个卷7的第33条，他说当你发汗过多，我们都知道我们中医认为说汗是心分出来的液体，对不对，所以发汗会让心变得比较虚，那如果你发汗发的太多了，心里面的能量都跑掉了，那这样子就会有心虚的现象。那一个人心阳虚的时候他会怎么样呢，他会喜欢把手交叉起来盖在他的胸口这边，叉手自冒心，就是拿手来覆盖自己的心。那像这样一个辨证点呢，如果是以一个西医的观点来看，会说，这实在是很不科学啊，如果一个人心脏有病的话，他可能会要摸，可能不会要摸，你怎么可以把一个人想不想摸胸口这件事情当作是辨证点呢，就是听起来是非常的无稽而不科学。
不过呢，以我们中医行内人玄学的世界来看说就会觉得中国人认识的心本来就是一个好像前胸后背都凸出来的一团能量，这是我们用来思考的灵魂的心。那如果这个心的能量不够的时候，你就觉得好像有什么在这边护着一下会觉得比较舒服。
所以这样一个感觉在临床上可不可以用呢，其实是可以用的，那各位同学，你如果现在把手放到胸口，把胸口遮住啊，会觉得人会比较舒服比较舒坦的举手给我看看，有没有，遮跟不遮，好像有人是遮起来比较舒坦对不对，那就是这样的感觉就代表你心气虚了。就是因为前面的天气还蛮热的，所以我是觉得心气虚的状态还蛮容易出现的。我现在讲心气其实是犯规啊，因为如果是古代的古方派的世界，心气指的是心阴，不是心阳啊，所以要乖一点，还是要讲心阳比较好，不然的话，那个意义上有点暧昧。
所以当我们心阳虚的时候就会想要用什么东西去遮一下自己的胸口，那如果有这个状况我们桂枝甘草汤是蛮可以用的。那他说“心下悸，欲得按者”，那他在给一个比较可靠的主症就是当你喜欢摸住自己胸口的同时呢，你还觉得心悸，这里的“心下悸”，其实就不用特别去强调他是心还是心下，因为大概就是这个位置就好了。
那心悸是什么感觉，就是你坐在那边感觉得到自己的心脏在跳这件事情，我们一般人是不太感觉得到自己心脏在跳的，但是当你的心的阳太虚的时候，你就会发现这个阴的部分物理的部分的跳动让你有感觉了，所以这个时候你就可以感觉得到自己的心脏在跳。
所以如果我们有一个症状是感觉得到自己的心脏在跳，然后又觉得手盖在胸口这里比较舒服一点，那就是一个心阳虚的现象，那就可以用桂枝甘草汤。那当然他周边的证状就是这个人觉得心慌慌的，散神散神的，觉得心乱心乱的，这样子也有可能会用得到。那我们一般这个心阳要散掉，容易心慌心乱散神的话，我们也有可能用到时方的生脉散，因为生脉散也是我们常常用来救这个麻黄副作用的方子，就是因为它把这个心气拉散了嘛，所以生脉散把他拉回来，这也是一个做法，所以都是可以的。只是如果有这个想要被按的状况的话用这个桂枝甘草汤是一个不错的选择。
那么桂枝甘草汤是一个不错的方子，可是呢，为什么好像这个方子到今天没有很红啊，那大概有几个点，首先就是桂枝甘草汤它是一个桂枝的剂量用的非常重的方子，就是说它是拿四两的桂枝然后呢，就三碗水煮成一碗水一次喝下去，是顿服，是一次喝完。那你想想看，一帖桂枝汤是三两桂枝分三次喝，平均一碗里面只有一两桂枝的浓度对不对，而这是四两桂枝就一次下去，所以他的桂枝浓度就比桂枝汤要高，当然它的炙甘草浓度也比灸甘草汤要高啦，不过灸甘草我们没有看得那么严重啦，所以就桂枝比例很重，而这个汤要有效呢，就是要甘草跟桂枝放那么重才有效，你用少了没什么效果，所以呢我们如果临床上要开桂枝甘草汤用现在的剂量的话，至少桂枝8钱以上，甘草6钱以上，这是至少，那如果照张仲景的这个四两来算的话，我们乘以0.3或者0.4就是一两多了，一两半左右的桂枝，那一碗汤里面用到一两半的桂枝，如果你问我的话，我就觉得没什么啊，我常常喝啊。就是桂枝用很重，我们很普通，像我煮什么小建中一样的下去啊，这不是很普通的这个剂量嘛。
可是呢，我们这个历代的时方的世界里面的本草研究，他们的这个研究的声音跟经方世界是不断的互相干扰的，像是我们如果是只看经方的世界的话，其实你可以看到一个很简单的现象，就是光是桂枝这一味药，其实没有什么发汗的能力的，那，像我有时候煮药啊，煮什么小建中汤或者什么汤的时候，忘记把姜切进的这种事情也会有的，那忘了把姜煮进去，那碗桂枝汤喝起来着怎么样，就是没有一点辣味，然后就甜甜的，你说桂枝很辛烈吗，其实不会，肉桂的味道比较浓，桂枝的味道淡淡的，所以整碗汤就觉得淡淡的没什么味道，至少没有什么辣味，然后也没有什么发汗的力道，所以说如果只用桂枝的话，其实并不见得会让人发汗。
可是呢，时方世界对本草的解释，他们在看待《伤寒论》的方的时候，往往就会觉得桂枝汤是桂枝在让人发汗，他并不考虑桂枝汤里头有姜，也不考虑桂枝汤如果真的能发汗的话，为什么还要喝稀饭还要盖棉被，那他就是糊里糊涂的看，就说啊，桂枝汤解肌啊，出汗啊，然后桂枝出汗，桂枝很热，桂枝很辛。然后这样子的时候，就会变成如果他看到一个条文说，啊，发汗过多，所以要用桂枝甘草汤，它的那一个逻辑框架会说你已经是发汗过多，你吃桂枝又发一身大汗那还得了，会加速死亡嘛，所以在直觉上会跳掉这个方，就是不同的本草框架看这个方的感受会变得不一样。那如果我们自己吃经方的话，桂枝一两二两这样煮下去有什么有关系啊，谭述渠8两桂枝就开下去了，像这个，所以这个以我们常常在吃经方的角度就觉得这没什么了不起的剂量啊，可能甘草二两一次煮出来很甜啊，甜得吓死人，大概是这样子，是甜得吓死人，不是辣得吓死人。
那，所以这个方子呢，因为可能是因为这样的原因，所以用起来就变得不顺手，就是比如说我们现在一般开经方，都习惯乘0.1做在一碗汤里面，对不对，就是桂枝三两就开三钱，这样子很多经方就这样开也很有效啊，可是桂枝甘草汤如果你乘以0.1的话就没有效，他的药性是很薄弱的，当然我也不能说绝对没有效，就像有同学我刚才说胸口好像想用手遮一下，他就配一罐桂枝甘草汤的科学中药吃一吃，那这样子吃了之后有没有好一点，那也有好一点，就是要有一些些效果还是有可能的，但是你要确保这个药一定有效的话，那低剂量是不太有用的啊。所以同学就知道这些点的话呢，就会知道说啊这个方子其实是蛮可以这么用啊，就是不用害怕。
那这个桂枝甘草汤这一条呢，其实也等于是在为后面的条文做一个转折点，因为这一条之后的几条是在讲奔豚，那奔豚呢就是当一个人心阳虚的时候啊，他的身体又刚好有水气，就是我们说的水邪或者说是水毒，那以这个中医的人体观来讲的话，心阳跟肾阳往往是同进退的，那心阳一虚，肾阳也虚了，于是这些水邪就不受你的身体的管束，就开始犯上作乱，于是就产生一个好像肚子下面有个东西在跳动，然后往上冲的现象，称之为奔豚。
那么桂枝甘草汤呢，他所处理的呢就是心阳虚了，可是这个人并没有什么水邪的状况，那就用桂枝甘草汤。那后面这个苓桂枣甘汤呢就是心阳虚了又有水邪，于是就形成了奔豚的状态，那就用苓桂枣甘汤。那像我们之前在《咳嗽篇》的那个苓桂味甘汤，那这个比较是虚的方式不一样，然后身体里面水分布也不一样，所以他形成另外一个证状。那又或者是，如果是不是牵涉到心阳，只牵涉到水邪的话，那这个跳动的感觉可能还是有，但是呢就用别的方子治，比如说小半夏加茯苓汤，有类似的证状。或者是五苓散有一条是这个人肚子里面有跳动还是头昏，但这是纯粹的水邪痰饮，跟心阳虚没有关系了，所以就是同学我们在读伤寒的时候在读到条文以后跟其它条文做出一些区隔的话啊，其实就会变得很容易理解。就是病机的加减进退跟症状的加减进退跟药物的加减进退，就是这些东西都可以扣合在一起，就是从这个角度来讲，《伤寒论》本身的矛盾很少，非常容易让人理解他的，像张仲景的编排，也让人觉得——哎，其实很用心啊，先介绍一个心阳虚的状态，再介绍一个心阳虚再加上有水邪是一个什么状态，这样一层一层来分析的话，其实对于学习者的学习来说呢是很有用的。
补坎益离丹&（心）阴阳辩证
那我们再接下来讲奔豚病之前呢，我先跟同学讲介绍一个讲义上面附给同学的方子。就是郑钦安的补坎益离丹[7]，我为什么要介绍补坎益离丹呢，其实啊，桂枝甘草汤的这个道理是很简单的。那用起来也是有疗效的，但是呢，如果我们这个心阳虚的病人他有一些多一点的证状的话，其实用这个郑火神的这个补坎益离丹的效果会比较好一些。
这个补坎益离丹啊，它的主治范围甚至可以包含到阳虚的心跳不规律，所以我们要学会怎么样辨证，怎么样的情况是心阴虚，怎么样的情况是心阳虚，那你看郑火神他怎么写的啊，他这个补坎益离丹他一开始治疗的主证是心慌心跳，就是我们说的心悸的感觉嘛，对不对。那，那郑火神就写说一般呢心慌心跳我们都要把它分成心血不足还是心气不足，他是拿血跟气对举哦，我们说心阴心阳也可以，那心阴不足的人呢，就会有阴虚的证状，那阴虚的证状我们在介绍麦门冬汤跟灸甘草汤的时候都讲了很多了，对不对，同学多少也有一点印象。那在阴虚的框架之下的心慌心跳的话那当然是用滋阴的药没有错啊，那他说这个阴虚的人会比较容易烦啊，小便容易黄啦，然后皮肤比较枯槁啦，然后精神比较亢奋啦，那脉比较跳的快或者洪大啦，当然那脉跳的快没有意义啊，因为阳虚的时候脉也会跳的快，所以这个脉跳的速度不是一个主要的辨证点。
那因为我们一般中国啊，近几百年的用药传统，有人心慌心跳这样子，那就说，啊，你心血不足，所以心神不宁，所以要吃什么啊？天王补心丹[8]，那天王补心丹就是一串滋阴的药。所以就是说中医在过去几百年有时候有这样一个习惯，就是好像不太喜欢用补阳的药，好像说补阳药容易上火，然后就都用滋阴的药，所以就宁心安神的药啊，什么天王补心啊，益智啊，远志啊酸枣仁啊也就是这一类，就是都是比较滋心阴为主这个角度来做，所以郑钦安他就觉得说那其实很多人心脏的不对劲是有阳虚的情况的，那如果你弄错了，用那些滋阴的药来治的话是没有效果的。
于是他就说你看啊，如果是阳虚的心慌心跳是怎么样，他就说那个人一定是比较没有精神啦，比较懒啦，然后呢，或者是讲讲话，做做事呢，就觉得哇人很累，就觉得发热，容易出汗，那像这些都是阳虚，那甚至是如果是阳虚的很严重的人甚至会影响到消化机能会吐的啊，或者是脉一定是很细，是空空的，那当你发现这个人的心慌心跳是属于阳虚的时候呢，郑钦安就推荐用他的这个补坎益离丹。
而补坎益离丹它的用药的重点是说，其实人的心跟肾是有同进退的现象的，所以如果你要治心阳虚的话，你还要镇固肾阳，就是用蛤蜊粉啊附子啊这些药，还有甘草，甘草的话，甘草怎么能够正固肾阳啊，郑钦安他在说明潜阳丹时候他有讲，他说其实啊，甘草这味药，四逆汤也用甘草，甘草干姜附子，他说甘草这味药就好像我们烧一个火，那个炭如果在燃烧的时候还没有完全熄灭还有些灰盖住，那这个炭就可以用一种很慢的方式氧化，你到第二天把它挖出来还可以继续生火，烧过炭的人大概都有这个经验，对不对，那如果你不埋那个就会很快烧完，所以要补肾阳这样的话，你当然就是在上面盖一层土，把它焖在里面用很和缓的方法运作，所以他认为补阳药啊你加了甘草是有意义的，并不是说加了甘草就变成中焦药，而是加了甘草后能够让阳以一个更稳定的方法在命门里面燃烧。当然我们用肉桂的话本身就会稳定在命门，那如果用附子的话就不妨用甘草来稳定他的药性啊。
所以他用这样子的角度，那它桂的话就用桂心，那用桂心有没有关系，因为桂心和桂枝其实我们现在在临床上的感觉是药性是差不多的。所以你用张仲景说的桂枝或者桂心都可以啊，这个倒是没有什么关系，所以呢，就是不但是补心阳补肾阳，并且加一些药味来把这个阳气拴住啊，尤其是拴住肾阳，那这样子的话，阳气才能长长久久的，其实这样子的做法是很有意义的。
我们在临床上面如果要治疗阳虚的心脏病，其实不见得是桂枝要放得多，反而是附子要放得多，尤其是那种不可逆的心脏的那种血管病变，那附子要放得很多很多才能够把这个阴实扭转回来，那那个是下一次上课时会给大家介绍的那个李可在用的温氏奔豚汤[9]，那附子就用得好重的，从这个现在剂量的一两到八两都有可能。那其实这个补坎益离丹真的要用的话，也可以用到现在剂量的一两到八两，就是说你一开始开一两附子，然后吃起来没什么感觉就加一两，觉得感觉还OK就再加一两，就这样子一天一天加到八两，这其实也可以算火神派，火神派用附子没有那么重。但是像是李可啦，或者是唐步祺啦，或者是谭述渠啦这些人附子常常是加加加就加到8两的。
那这样子的一个方子，其实同学你想想看，以临床上的使用来说的话呢，如果你是心慌心跳的话，你用这个补坎益离丹是可以的。如果你是阳虚型的心跳不规律的话用这个方子也会有帮助的，那不过阳虚型的心跳不规律的话，像是唐步祺在用的时候就把那个附子一开始就开到50克，渐渐加到200克，因为有的时候阳虚的心脏病是需要这么多的附子的。所以用到补坎益离丹，然后又加多一点补肾药或者是再加多一点附子的话就有可能连阳虚型的心跳不规律都能够得到治疗啊，所以就是同学不要把这个心跳不规律这件事情设限在一贴炙甘草汤上面。认病还是要分得出阴阳比较会有用，那这是一点。
那另外就是我们说心阴虚用炙甘草汤，心阳虚用桂枝甘草汤，或者是它衍生出来的补坎益离丹。那心跳不规律或者是心瓣膜病还有没有其它的可能性啊，那当然有啊，所以同学也不要急，不要急着说，不要急着说现在就认为可以治疗所有的心脏病，并不是这样子的。
像如果你看张仲景的那个《胸痹篇》，他那个心绞痛，他用的药物像是瓜蒌薤白白酒汤，瓜蒌薤白半夏汤，这些结构都是很像是这个《伤寒论》上的陷胸汤的结构。那这些结构的药物是在说什么呀，它是在说，你的心脏会跳动出问题，有些毛病，其实是有很多粘粘的痰啊好像粘在你的心脏的附近，让你的心脏好像背着很重的东西在走路，所以心脏受不了了。那如果你要治疗这个东西的话，你必需把这些痰拔掉，所以张仲景一路的用药就是要把胸腔这个区块多余的液体把他拔掉的。所以这些多余的水要拔掉，那是木防已汤，也是要把这个心脏区块多余的水毒拔掉，才能让心脏恢复正常。所以这一类的病就是另外一个主证框架的事情。
阴实逆生型心脏病治疗原则
那另外呢，像是张仲景的治心脏病的方子还有另外一个，还有另外一系列的药呢，好像都是理中汤的底子，就是以调补脾胃为优先，那这个调补脾胃为优先这件事情。这，我想这是肖圣扬老师那边解释的比较漂亮一点吧，他就说，其实如果以阴实逆生的角度来说，这个脾阴实就会生心阴实，所以很多人呢，他的这个心脏的问题是脾阴实传过去的。那我们现在其实台湾脾阴实的人很多啦，就是每天吃的生生冷冷的，嘴唇都黯然无光的，那舌头一伸，舌苔都是又白又红的，脾太湿了，或者是脉把的右手的关脉都是软趴趴的，那像这样子脾胃太湿的人呢，他的心也就会陷入阴实的状态啊，就是阴实逆生的这个原则。
所以像这样子的心脏病，或者是心跳跳得不规律，一定要叫他伸出舌头看看他是不是一个脾阴实的人，如果他是一个脾阴实的人，你要给他吃什么平胃散啦，或者是理中汤来健脾啦，要让脾胃好起来了，他的这个心脏的问题才会好起来。那肖老师好像是用另外一个角度在说，就是人的心脏瓣膜的组织其实是比较像是人的消化系统的组织的，也就是当你的心脏的瓣膜的这个地方的品质是跟你的消化系统是同进退的，所以你的消化系统变得很烂的时候你的心脏就会变得很烂，他是从这个角度来说的，当然这一类的说法可能是每个人都可以自创。但是至少在临床上面的确是如此啊，张仲景治疗心脏病的方子调补脾胃的方子还是多，所以这一路你要认得清楚。所以并不只是是阴虚跟阳虚而已，还有其他的路数存在。那，那这里就是这样一个状况，跟同学介绍一下。
奔 豚
【7.34】 发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚也，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
茯苓枝甘草大枣汤方
茯苓半斤 桂枝四两 甘草二两（炙） 大枣十五枚（劈）
右四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，纳诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。作甘澜水法：取水二斗置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。
那再来呢，我们就开始讲到奔豚，那他34条他说，一个人啦，发汗之后，这个人肚脐以下呢感到一撮撮在跳动，他说这是快要发作奔豚了，那就用茯苓桂枝甘草大枣汤主之。但是呢，奔豚如果真的发作起来的话呢，其实不止是在肚脐这里跳动。那我在这个讲义的地方有把《金匮要略》关于奔豚的条文收在这里啊，讲义第40页。那，我们也可以参考一下。因为我们的桂林本他的奔豚并没有特别分开出来一个篇章，就是它的苓桂甘枣汤呢跟奔豚汤两个方就在这边的就出现了。然后呢，另外一个桂枝加桂汤呢就跟这个《太阳篇》的火逆条文合在一起，那这也是个合情合理的安排。不过《金匮要略》又把奔豚条文再收在一个单独的篇章，那它有一个开场白的条文是我们桂林本没有的，所以《金匮要略》这个8之11条我们稍微看一下他的那个第一句话，这句话因为桂林本没有，所以我们在这里介绍。
《金匮》师曰：病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之。
这个“师曰”，就是张仲景的老师说，这个有四种病啊都是从惊发而害人得的，他就是说一个是奔豚，奔豚就是觉得有气有一坨东西从下面向喉咙上面冲，那另外就有一个是吐脓，另外一个是惊怖，另外一个是火邪，这四个病都是从“惊发得之”。其实“惊发得之”呢我们要退一步来说，就是你说这四种病都是把人吓了后他就会得吗，好像并不是啊，像火邪吐脓都跟吓不吓倒是没有关系的。
所以张仲景的书里面所说的这个“惊发”呢，不如说是一种对身体有剧烈的震荡或者说是刺激的疗法，就是对身体有撞击性的疗法，因为我们现在还没有读到后面的火逆条啊，他后面我们《太阳篇》还有一条条讲到火逆的问题，就是仲景的时代有一种疗法是拿这个很粗的金属针用火烤得烫烫的，然后刺进人的身体里面去，那这一刺之下呢，如果以心情来讲的话对扎针人吓都吓死了啊。这是一个很大很大的酷刑，特别像我们现在的针灸的针这么细，插进去都不会痛，他那个是烤肉串的针啊，这样烧得烫烫的这样刺进去，所以那个人吓都吓死了。然后呢除了吓到之外呢，这么大的热量一下子灌进人的穴道，他会，如果不是在适当的体质之下，比如是太阳感冒的话，张仲景处理这个火逆的时候就是这样子一个巨大的刺激进来之后，他可能会，那个热度会逼得你的血气都脱位，就是血里面的阳气被这个热度刺激了散出来的样子。然后血里面的阳气散出来以后，那血浆就会渗出来，那整个人就会变黄怎么样子。就是这样的一种张仲景的心目中的不当的治疗法。而插了这一针之后针拔出来，那个针孔那么大，然后呢受了风，然后针孔受了寒又怎么样，然后就变成桂枝加桂汤的奔豚证。
所以说他这样子的一种疗法，就是如果是我们想像汉朝时代的疗法，有这种火针疗法，或者是拿巴豆这种很热很热的泄药把它一泄就以为什么都解决了，有这样的疗法的话。那这些疗法都包括在广义的惊发之中的话，那比较能够解释说，啊这个如果是吐脓的话，感觉就是在用火针或者是用一些太热的泻药治疗的时候害这个人身体里面上火了，然后烧到后来就有发炎啊化脓的现象，就只能这样解释了啊，不然的话为什么这个人没事就吓到要吐脓的，但是如果用火针这一类的疗法，有可能身体里面堆了太多的热气找不着出口，那有可能会产生这类的问题。
那至于说奔豚呢，就是当这个人吓到了或者是受寒，心阳一散掉，那发汗太多也有可能就是产生奔豚的现象，那至于说惊怖或者火邪的话，那《伤寒论》本身就有清楚介绍的东西，像是当你用火针之后，那这个人可能会有惊怖的问题。那惊怖的问题也不一定是火针啊，就是柴胡龙骨牡蛎汤啊，就是说，《伤寒论》的里面有讲到说，当一个人遇到不当治疗会变成柴胡龙骨牡蛎汤证，那这个证状就是处在吓到的状况，就是跟他讲一句话他就“哦”（JT模仿受到惊吓的颤抖一下的动作），就是变成这样子神经质的样子，那就是惊怖啊，确实有一组症状是治疗的方法。
那火邪的话，那这个火逆的条文在讲什么，桂枝去桂加龙骨牡蛎，或者是宋本的话是桂枝去桂加蜀漆龙骨牡蛎，就是要让龙骨跟牡蛎这种收摄元气的药把你已经血液里面逼散的阳气再抓回来啊，或者是桂甘龙骨牡蛎汤，桂枝甘草龙骨牡蛎汤这些都是在处理火邪的。所以呢从张仲景的书本的内容来说的话，对对对，人的身体受到重大刺激的时候，可能会有这些事情产生。
那下面一句话在定义奔豚，就说奔豚这个病呢是从小腹开始往上冲，冲到咽喉，那发作时候那个人难过得不得了，然后呢发一发又停一停，他说这个多半是从惊恐得之，那我想惊恐是有道理的，因为奔豚病在历史上记载的医案真的就是好像被吓到之后这个心阳肾阳就散掉了，然后身体的水邪会作乱，所以这种心理上引起的问题呢，它还是存在的，所以呢我们不会反对张仲景的说法，当然这不一定是惟一的可能性啊，只是在那个年代来讲这是一个可以说得通的说法，那我们接下来再来介绍后面的条文跟方子，我们先来休息一下。
（本课完）
[1] 俞长荣，中医内科专家。福建永泰人。医承家传，后开业行医。１９５６年后，历任福建省中医研究所文献研究室主任，福建中医学院院长、教授，中华全国中医学会第二届常务理事、福建分会副会长。对《伤寒论》颇有研究。著有《伤寒论汇要分析》，主编有《串雅外编选注》等，撰有《伤寒论精华在于诊治大法》等论文。俞长荣教授创立的久泻验方是治疗消化性溃疡的必效方剂。
[2] 银翘散组成：连翘一两，银花一两，苦桔梗六钱，薄荷六钱，竹叶四钱，生甘草五钱，芥穗四钱，淡豆豉五钱，牛蒡子六钱。上为散。每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煮。肺药取轻清，过煎则味厚而入中焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服。
[3] 桑菊饮《温病条辨》卷一上焦篇方。组成：杏仁二钱，连翘一钱五分，薄荷八分，桑叶二钱五分，菊花一钱，苦梗二钱，甘草八分（生），苇根二钱。上用水二杯，煮取一杯，一日二次。
[4] 玉钥匙【来源】《三因极一病证方论》卷十六。【组成】焰消45克
硼砂15克 脑子0.15克 白僵蚕7.5克。 【用法】上药为末，研匀。用时每次1.5克， 吹喉中。【主治】风热喉痹，缠喉风。
[5] 普济消毒饮中药的一种，属于清热解毒类，主治大头瘟。其配方出自《东垣试效方》。但其临床应用要注意随证加减，使用时忌服辛辣、刺激、油腻饮食，阴虚患者慎服。组成：黄芩（15克）黄连（15克）陈皮（6克）甘草（6克）玄参（6克）柴胡（6克）桔梗（6克）连翘（3克）板蓝根（3克）马勃（3克）牛蒡子（3克）薄荷（3克）僵蚕（2克）升麻（2克）
[6] 达原饮槟榔（6g）厚朴（3g）草果仁（15g）知母（3g）芍药（3g）黄芩（3g）甘草（1.5g）
[7] 补坎益离丹用治心肾阳虚诸症，尤以心阳不足为适应证。药物组成：附子24g，桂心24g，蛤粉15g，炙甘草12g，生姜5片。郑氏解曰：“补坎益离者，补先天之火，以壮君火也。真火与君火本同一气，真火旺则君火始能旺，真火衰则君火亦即衰。方用附、桂之大辛大热为君，以补坎中之真阳。复取蛤粉之咸以补肾，肾得补而阳有所依，自然合一矣。况又加姜、草调中，最能交通上下(《医法圆通卷一》)。
[8]天王补心丹同名方约有9首，现选《校注妇人良方》卷六方。组成：人参（去芦）、玄参、丹参、茯苓、远志、桔梗各五钱，生地黄四两，当归（酒浸）、五味、天门冬、麦门冬（去心）、柏子仁、酸枣仁（炒）各一两。上为末，炼蜜为丸，如梧桐子大，用朱砂为衣。每服二三十丸，临卧竹叶煎汤送下。
[9]温氏奔豚汤本方由附子、肉桂、红参、沉香、砂仁、山药、茯苓、泽泻、牛膝、炙草组成，是山西省中医学校温碧泉老师遗方，与《金匮》奔豚汤名同方异。本方由人参四逆汤去干姜，桂附理中汤去白术，桂附八味丸去熟地、丹皮、萸肉，加沉香、砂仁、牛膝而成，是一首纯阳益火，救困扶危妙方。温热灵动，彻上彻下，通行十二经表里内外。
