摘要 乳腺癌是女性最常见恶性肿瘤，血脂异常也是女性尤其是绝经后妇女的常见疾病。研究显示，血脂异常与乳腺癌之间存在一定的相关性。乳腺癌患者尤其是绝经后患者中有较高比例的血脂异常，但多无明显症状而未受到关注。 血脂相关心脑血管疾病事件成为绝经后早期乳腺癌患者首要死亡原因。因而，乳腺癌患者首确诊及治疗随访期间应注意定期行血脂检查，以早期发现和治疗乳腺癌患者伴发的血脂异常，这对改善患者的治疗和预后有重要的意义。 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤。血脂异常（dyslipidemia）也是女性尤其是绝经后妇女的常见疾病，是动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerosis cardiovascular disease，ASCVD），如冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一。近30年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加。 已有研究表明，血脂异常与乳腺癌之间存在一定的相关性。来自美国监测、流行病学与最终结果数据库的63 566例老年乳腺癌女性心脑血管疾病调查进一步显示，老年女性由于乳腺癌复发导致的死亡率为15.1%，而心脑血管疾病导致的死亡率却高达15.9%，可见血脂相关心脑血管疾病事件成为绝经后早期乳腺癌患者首要死亡原因。 乳腺癌患者尤其是绝经后的患者中患有较高比例的血脂异常，但多无明显症状，很多人对其危害缺乏认识，即使检查发现血脂异常也未进行治疗，这难免会影响乳腺癌的治疗和预后，因而有必要加强乳腺癌患者血脂异常的防治，这对改善其治疗和预后有重要的临床意义。 一、血脂异常与乳腺癌的发生 血脂异常是指脂蛋白的代谢异常，包括总胆固醇（total cholesterol,TC）、甘油三酯（triglyceride,TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol,LDL-C）升高和高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol,HDL-C）降低。 Kitahara等进行的一项前瞻性研究表明，血清TC与乳腺癌的发生有相关性，血清TC>240 mg/dl比较<160 mg/dl的女性发生乳腺癌的风险更高。Furberg等对38 823例挪威女性观察研究发现，HDL-C处于低值组比处于高值组的乳腺癌风险高25%。 Melvin等进行meta分析发现血清TC、TG升高和HDL-C降低分别使癌症风险增加18%、20%和15%，其中包括使乳腺癌的风险增加。但是，Strohmaier等对288 057例女性进行的前瞻性研究得出相反的结论，认为血清胆固醇高值组较低值组的女性患乳腺癌风险下降。 2015年初发布的《中国居民营养与慢性病调查报告》显示，2012年中国成人高TG血症的患病率13.1%。2016年的研究发现，与绝经后的乳腺良性疾病患者相比，首次确诊的绝经后乳腺癌患者的高TG血症的比例（21.4%）显著增高（P<0.05）。 但绝经前女性则未表现出相关性（16.8% vs 16.0%），提示绝经后女性乳腺癌患者伴有较高比例的血清TG升高。意大利的ORDET队列研究发现，在绝经后女性中高TG症增加了乳腺癌的发病风险（RR:1.59，95% CI：1.10~2.29）。血 脂异常导致乳腺癌的机制可能是: ①高浓度TG导致性激素结合蛋白（睾酮-雌二醇结合球蛋白）减少，产生高浓度的游离雌激素，刺激乳腺上皮细胞增生分化，诱导至癌变; ②血液中的高浓度不饱和脂肪酸被氧化生成过氧化物，产生过多自由基导致细胞突变。 低胆固醇血症导致乳腺癌的可能机制是免疫细胞膜稳定性的降低使免疫力下降，最终导致恶性肿瘤的发生。 二、血脂异常与乳腺癌的预后 过高的血脂水平，不仅与心脑血管疾病的发生密切相关，且与乳腺癌的发生、发展、复发转移有关。多组资料显示，与健康人比较，乳腺癌患者的脂质水平明显升高，它可能参与了乳腺癌的发生、发展。 Berrino等对意大利2092例早期乳腺癌患者随访2.8年后发现，代谢综合征的几个主要组分都和乳腺癌的复发风险相关，包括HDL-C降低和TG升高均使乳腺癌的复发风险增加。Ahern等对18 769例丹麦Ⅰ~Ⅲ期侵袭性乳腺癌女性患者的前瞻性队列研究同样证实，亲脂类他汀药物的使用能有效降低乳腺癌患者的复发率。 三、乳腺癌治疗对血脂异常的影响 1.乳腺癌化疗所致血脂异常： 化疗是乳腺癌综合治疗的重要手段之一。化疗药物在杀死、抑制癌细胞的同时，对正常细胞也会造成一定的损害，致使正常细胞的结构、功能受到影响。 化疗药物还可抑制糖代谢中3个关键酶的活性，使糖类代谢受到影响；化疗药物对细胞器如滑面内质网的破坏可能是其造成脂类代谢异常的原因。长期大量使用糖皮质激素，可使体内TC、TG、LDL-C水平升高，使HDL降低。 化疗诱发闭经使患者的雌激素明显降低而易出现骨质疏松和血脂水平异常，乳腺癌患者化疗结束后出现体重和血脂异常的比例明显增加。 盛树海等研究发现，化疗后与化疗前比较，血清TC、TG、LDL-C水平及体质指数均有升高（P<0.05）。推测其原因可能与乳腺癌患者化疗期间，过量进食高热量、高脂肪性食物及户外运动减少等有关。 2.乳腺癌内分泌治疗所致血脂异常： 乳腺癌是一种与内分泌密切相关的疾病，内分泌治疗雌激素受体阳性乳腺癌，可显著降低各年龄段乳腺癌的复发死亡率。他莫昔芬（tamoxifen,TAM）是一种雌激素受体调节剂，被广泛应用于激素受体依赖性乳腺癌术后的辅助内分泌治疗。 TAM对血脂有双重作用,可降低TC和LDL-C水平,升高TG和HDL-C水平。在绝经后乳腺癌患者，三苯氧胺因其类雌激素样作用,公认对血脂有有利作用。大量临床实验表明, TAM可降低心血管疾病的危险。 绝经后早期乳腺癌患者大部分为激素受体依赖性乳腺癌,而以阿那曲唑为代表的内分泌治疗可使雌激素的水平进一步下降90%,将会对雌激素敏感的靶器官造成影响,包括其对血脂的影响。 ATAC试验比较了阿那曲唑和TAM在绝经后乳腺癌患者辅助治疗疗效及不良反应,随访100个月结果表明,高胆固醇血症的发生率明显高于TAM组（9% vs 3%, P<0.05）。 BIG1-98试验结果显示接受来曲唑治疗的患者比TAM组治疗的患者患有更高的高脂血症风险。ALEX试验报道了阿那曲唑、来曲唑和依西美坦对脂质代谢的影响，研究表明甾体和非甾体类芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitor,AI）对血脂的影响不同，依西美坦对血脂的负面影响相对较小。 四、乳腺癌患者中血脂异常的防治 内容详见下文
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