整理：李 婷 丽水市人民医院 审校：陈宏伟 秦皇岛市第一医院 病史摘要： 患者，女，14岁，以“周身瘀斑5月余，乏力1周余，发热1天”入院。现病史描述：患者5月余前开始无明显诱因出现躯干红色皮疹，偶有瘙痒，进行性加重，波及颜面部，遂至当地医院就诊。2016.9.16血常规示WBC 6.28×109/L，LYM 62.6%，HGB 132g/L，PLT 221×109/L，完善凝血功能、抗核抗体及抗核抗体谱等检查均无异常，考虑“过敏性皮炎”，予甲泼尼龙4mg tid 口服治疗，皮疹有减少，但激素减量后皮疹反复、加重。2016.12.17复查血常规示WBC 5.73×109/L，LYM 72.9%，HGB 122g/L，PLT 172×109/L，风湿免疫相关检查未见异常，继续口服甲泼尼龙治疗，剂量逐渐减至4mg qd，皮疹增多、融合成斑片状，并颜色逐渐转为紫色，2017.2.3停用甲泼尼龙。2017.2.8至北京协和医院就诊，血常规示WBC 8.9×109/L，LYM 64.9%，HGB 103g/L，PLT 40×109/L，外周血分类见20%原始细胞，建议行骨穿检查，患者未行检查。1周余前患者无明显诱因出现乏力，活动后加重，无明显心慌、无头晕，无黑朦。昨晚受凉后出现低热，体温最高达37.8℃，无咳嗽、咳痰，无咽痛，今早至我院门诊就诊，血常规示WBC 13.72×109/L，HGB 80g/L，PLT 21×109/L，外周血分类见22%幼稚细胞，遂为求进一步诊治收住入院。患者自发病以来，体重较前增加，具体无测，胃纳、睡眠、精神可，大小便正常。
相关实验室检查： 血常规： 入院后查血常规示WBC 9.05×109/L， RBC 2.23×1012/L，HGB 76g/L，PLT 37×109/L，RET 1.67%，LYM 46.4%，HCT 23%，MCV 103.1 fL，MCH 34.1pg，MCHC 330g/L。
免疫功能： 免疫球蛋白IgG 6.45g/L （参考范围7.51-15.6），免疫球蛋白IgA 0.72g/L （参考范围0.82-4.53）免疫球蛋白IgM 0.56g/L（参考范围0.46-3.04），补体C3 0.85g/L （参考范围0.79-1.52），补体C4 0.194g/L （参考范围0.16-0.38），C反应蛋白6.14mg/L（参考范围0-8.0），类风湿因子（RF）20IU/ml（参考范围0-20.00），抗链球菌溶血O(ASO)96.1 IU/ml，（参考范围0-116） 大生化： 总蛋白TP：57.5 g/L（参考范围66-83），白蛋白ALB: 41.4g/L（参考范围35-52），球蛋白GLB：16.1 g/L（参考范围20-35），白蛋白/球蛋白A/G：2.57（参考范围1-2.5），丙氨酸氨基转移酶ALT：13.4U/L（参考范围0-35），天冬氨酸氨基转移酶AST：42.5 U/L（参考范围0-35），AST/ALT3.17（参考范围0-1.5），谷氨酰转肽酶GGT：28.6 U/L（参考范围0-38），总胆红素TBIL：24.9μmol/L（参考范围5-21），直接胆红素DBIL：6.4μmol/L（参考范围0-3.4），间接胆红素IBIL：18.5μmol/L（参考范围0-13.6），尿素Urea：3.19μmol/L（参考范围2.8-7.2），肌酐Cr:56.2μmol/L（参考范围49-90）,尿酸UA：429.6μmol/L（参考范围155-357），葡萄糖Glu:3.87mmol/L（参考范围3.9-6.1），乳酸脱氢酶LDH：336U/L（参考范围0-248），肌酸激酶CK：50U/L（参考范围0-145），钾K：3.85 mmol/L（参考范围3.5-5.1），钠Na：143.3 mmol/L（参考范围136-146），氯Cl：104.1 mmol/L（参考范围101-109），钙Ca：2.26 mmol/L（参考范围2.20-2.70），无机磷P：0.97mmol/L（参考范围1.29-2.26）。
相关病毒系列： EB病毒抗体（EB-Ab）、成人T淋巴细胞白血病病毒抗体（HTLV-Ab）、巨细胞病毒抗体IgM（CMVAb-IgM）、单纯疱疹病毒ⅠⅡ型抗体IgM和IgG均阴性；巨细胞病毒抗体IgG（CMVAb-IgG）阳性。
肝胆脾胰彩色多普勒： 描述：肝脏：上界第5肋间，肋下2.4cm，右叶最大斜径约15.4cm，门静脉1.0cm；脾脏：长约19.2cm，厚5.3cm，脾门部脾静脉0.7cm，肋下6.7cm×2.9cm；胆囊：长5.8cm，宽2.4cm， 壁厚0.4cm；胰腺：胰头1.5cm，胰体1.2cm，胰尾欠清（气体遮挡），主胰管（-）。肝脏体积增大，表面平滑，肝实质回声稍粗强，分布尚均匀，管状结构清晰。肝内未见异常血流信号。胆囊位置正常，壁厚欠光整，腔内未见明显异常回声；肝外胆管未见明显扩张。诊断：肝大，胆囊壁厚，脾中度大，胰腺未见明显异常。
胸部CT平扫： 描述：两肺间质纹理增多，两肺门影不大。两侧腋下、心膈角区、纵膈内多发小淋巴结。心脏无增大。两侧胸膜增厚。肝脏、脾脏增大。两侧乳腺后可见小结节影。 诊断：1、两肺间质纹理增多；2、两侧腋下、心膈角区、纵膈内多发小淋巴结；3、两侧胸膜增厚；4.肝脏、脾脏增大；5.两侧乳腺后小结节影，请结合临床。
细胞形态学：骨髓原始细胞91%，外周血原始细胞79.0%。该类细胞中等大小，圆形或椭圆形；核圆形、椭圆形或不规则形，染色质细致，核仁隐显不一；胞浆量中等，灰蓝色，无颗粒（见图1-10）； 外周血涂片瑞氏染色： 骨髓涂片瑞氏染色： 细胞化学染色：骨髓涂片MPO、CE和PAS染色：
白血病相关基因检测： 流式细胞学结果：流式结果：异常细胞群约占有核细胞的41.3%。强表达CD123；表达CD117，HLA-DR，CD38，CD56；部分表达；CD36，TdT，CD303，CD304，弱表达CD7，不表达CD34，CD33，CD13，CD9，CD15，CD4，CD64，MPO,CD79a，cCD3，CD1c,CD41,TCL-1。结论：异常细胞表型如上，BPDCN？请结合临床及病理学检查 精彩点评： 蒋显勇-北京协和医院：国外有人分析了这种病例的特点：有皮肤损害，细胞膜下呈珍珠项链样空泡改变，这是BPDCN的典型表现。还有个特点是胞浆灰蓝色，国外描述的是嗜碱性不均匀。 陈宏伟-秦皇岛市第一医院：BPDCN常见形态单一的瘤细胞弥漫性浸润。瘤细胞中等大小，核不规则，染色质细腻，有一个或多个小核仁。胞质少，灰蓝色，无颗粒。瘤细胞靠近细胞膜可有小的空泡和伪足。MPO和NAE均为阴性，PAS红色颗粒状阳性。(摘自陈宏伟、陈雪艳、李婷主编的新书《血液病形态学诊断精选病例解析》P271）。 沈玉雷-美国威廉博蒙特医学院：Importantly, expression of plasmacytoid dendritic cell lineage markers CD303/BDCA-2, CD2AP, and TCL1, in addition to CD4，CD56，CD123，TCL-1很有特点。 宋改芳-郑州大学第二附属医院：近胞膜处小空泡，伪足，胞浆灰蓝色不均匀形态特点很典型。
小结： BPDCN临床显著标志是以侵犯皮肤为主，同时扩展至骨髓及外周血。本文讨论的这例BPDCN也正是以皮疹为初发表现，结合细胞形态学、病理免疫组化、临床表现等综合分析，诊断为BPDCN。蒋显勇老师总结的BPDCN形态学特点：胞浆灰蓝不均匀，细胞膜下呈珍珠项链样空泡改变。 病例聚焦： 一、诊断： 母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤（Blastic Plasmacytoid Dendritic Cell Neoplasm，BPDCN） 二、诊断分析： 1、一般临床特点： 母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤（BPDCN）是一种没有种族及民族差异的罕见的血液系统恶性肿瘤，其所占比例不到急性白血病的1%。以未成熟浆细胞样树突细胞（PDC）克隆性增生为特征。大多数患者为老年人，诊断时平均年龄57.5岁；一般女性患者比男性患者年龄要小，男性多于女性。罕见的儿童病例已有报道。全身性播散及生存期短是其特征。临床显著标志是以侵犯皮肤为主，随后或同时扩展至骨髓及外周血。但并不是所有的肿瘤患者病变均累及皮肤。相对于累及皮肤病变的肿瘤患者，未累及皮肤的患者中位存活时间变短、贫血程度更严重且外周血白细胞数量增多。肿瘤细胞免疫表型对BPDCN的诊断起重要作用，肿瘤细胞通常共表达CD4和CD56，同时表达浆细胞样树突细胞标志物CD303、CD123、TCL1、CD2AP、BCL11a，不表达淋巴系、NK系及髓系标志物。 2、形态学： 常见形态单一的瘤细胞弥漫性浸润。瘤细胞中等大小，核不规则，染色质细腻，有一个或多个小核仁。胞质少，灰蓝色，无颗粒。瘤细胞靠近细胞膜可有小的空泡和伪足。MPO和NAE均为阴性，PAS红色颗粒状阳性。 3、免疫表型： 在流式细胞术中同时表达CD4、CD45RA、CD56和CD123，被认为是该肿瘤的特异性表型。缺乏系相关抗原。T细胞系相关抗原阴性，B细胞、NK细胞和粒-单核细胞抗原阴性。 4、分子遗传学检测 ： 急性白血病相关基因均为阴性。 三、鉴别诊断： 绝大多数BPDCN病例的初次诊断是通过皮肤活检。 因此，鉴别诊断包括原发于皮肤的未成熟造血细胞肿瘤浸润、某些主要累及皮肤的成熟性T/NK细胞淋巴瘤及一些原发或转移的未分化肿瘤（如Merkel细胞神经内分泌癌）。原始粒细胞（CD13、MPO）、单核母细胞（CD14、溶菌酶）以及B淋巴细胞和T淋巴母细胞（CD19、PAX5、CD3）标志物的表达可以排除BPDCN。虽然CD4+CD56+表型可在AML病例中观察到，特别是具有单核细胞分化的AML中。具有不成熟形态和很少嗜酸性粒细胞的Langerhans细胞组织细胞增生症的病例也需要应用适当的标志物（S-100、CD1a、langerin）进行排除。BPDCN必须与其他PDC肿瘤样病变相鉴别，其中大部分病例是CMML，表现为在增大的淋巴结或结外肿块中伴有大量成熟的PDC发育。 皮肤的T细胞或NK/T细胞淋巴瘤表达CD4或CD56，或两者都表达，包括结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤及原发性皮肤T细胞淋巴瘤-非特指。所有这些肿瘤均不具有母细胞形态，而是由多形性细胞组成并可能具有坏死和嗜血管的特点。这些特征加上T细胞标志物（CD3、LAT、ZAP-70）、细胞毒分子（TIA-1、穿孔素）和EBV（鼻型NK/T细胞淋巴瘤）的表达，毫无疑问地排除BPDCN。罕见的儿童病例已有报道，必须与淋巴母细胞性恶性肿瘤相鉴别。 注意：1、没有单一形态学特征能完全区别BPDCN；2、在任何由单一的中等大小未成熟细胞组成的浸润，尤其是累及皮肤或淋巴结的，都要考虑到BPDCN；3、CD4和CD56强阳性表达提示BPDCN诊断，但不能作为唯一的诊断标志物；而且二者也可能呈阴性。4、BPDCN特异性标志物（如CD303、CD123、TCL1、CD2AP、BCL11a）对确定诊断非常有用。
病例提供者：
许议丹，主管技师，本科学历，学士学位，就职于中国医学科学院血液病医院（血液学研究所），承担由中国医学科学院血液病医院举办的一年两期的“血细胞形态班”细胞化学部分的授课及辅导工作。每年培养全国各地进修人员约40余人。 科研及成果：参与编写《疑难血液病学》、《白血病临床治疗学》、《血液病形态学诊断精选病例解析》等专业书籍，并在核心期刊发表医学论文十余篇。负责录制中国医学科学院血液病医院（血液学研究所）的细胞化学教学宣传片。连续多年参与授课国家级继续教育项目《全国现代血液病实验诊断技术学习班之细胞形态学研修班》。 社会任职：中国医学科学院血液病医院（血液学研究所）病理中心细胞化学室负责人；美博邦血液病诊断论坛特邀专家、细胞形态讨论版版主。 （责任编辑 张辉 河南宏力医院） 18 may,2017 |
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