长文字｜卵巢储备（5/7）

讲题：“卵巢储备”。

（共七部分，本次为5/7）

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常用的卵巢储备筛查方法

（1）年龄：没有比年龄更直接的了，是卵子质量最好的标识。

（2）月经周期缩短：与卵泡穷途末路，募集过早有关，也与排卵障碍有关。假设月经周期为28天，黄体期正常，卵泡期缩短，月经周期可变为21~25天，而黄体功能亦不足时，月经周期可小于21天。

（3）AFC（窦卵泡计数）：现定义为月经第3天性激素在基础值的时候可以用阴超检查，数一数两侧卵巢的卵泡，分辨2~9mm的卵泡。关于窦卵泡计数，大家确实也都在研究当中，每个生殖中心的观点可能都不太一样，博罗尼亚卵巢反应不良专家共识把窦卵泡计数的下限定为5~7个。我国辅助生殖技术并发症防治指南当中把卵巢过度刺激征的预测值定为窦卵泡计数大于14个。 2015年美国内分泌学会把下限定为4个。而一般有10个左右是正常的。有个绕口令四是四，十是十，十四是十四，所以记住4、10、14。

卵泡有着数目限量的注定，也有与时俱减的宿命。

一般说来，生殖细胞在胚6~8周时具有60万左右，在16~20周时可达人生高峰，两侧卵巢共约600~700万，出生时约100~200万，即使使用特殊方法使卵泡数量增加，在出生时仍会大量减少至100~200万左右（“出生决定论”）。

如右下的“彩虹图”所示出生时的卵泡数量与绝经年龄有相关性，多了晚，少了早，儿童期继续闭锁退化，至青春期时余30~40万，在25岁时有明显下降趋势，而至35~42岁时下降更为明显，在女性一生中约400~500个卵泡发育成熟并排出，仅占总数的0.1%，至绝经时<1000个。

《素问》中的上古天真论有这样一段描述女性生殖机能表现过程的著名七节律文字：“帝曰：人年老而无子者，材力尽邪？将天数然也？岐伯曰：女子七岁肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。三七肾气平均，故真牙生而长极。四七筋骨坚，发长极，身体盛壮。五七阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七之阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”从14到49岁，天癸从至到竭，冲任从通盛到虚衰，身体盛壮到形坏无子，简明扼要一段文字，千年的规律未曾改变，并且不分国籍。

随着年龄的增长卵泡的数量与质量均下降，比较出名的两个学说，一是一直走下坡路的卵泡在35~37岁时出现大幅度数目下滑即折棍现象，二是高龄的用年青的卵，妊娠率与年青者无异。所以年龄是判断卵泡数量与质量的可靠指标。

FSH E2、AMH、抑制素B和克罗米芬刺激试验第10天的FSH。抑制素B因试剂难订购，并且现有了AMH这个指标，故应用减少。AMH因在月经周期内虽然有波动但是幅度较小，可以随时测定，但我们考虑评估的整体性和多指标联合使用，除了克罗米芬刺激试验，可以同时在月经第3天完成以上检查，对基础状态的了解会更有一致性。

FSH（10~20IU/L）、AFC（3~10个）和克罗米芬刺激试验第10天的FSH（10~22IU/L）对预测后续未怀孕的敏感性分别为7%~58%、8%~33%和23%~61%，特异性分别为43%~100%、64%~100%和67%~100%，而AMH（0.2~0.7ng/ml）尚无明确资料，不能预测妊娠。需要指出的是克罗米芬刺激试验因需要使用促排卵药物及监测，除非在促排方案中“顺带”着检测或刻意提高敏感性，才会应用。在预测卵巢反应不良上，AMH（0.2~0.7ng/ml）敏感性可达40%~97%，特异性可达78%~92%，优于AFC和基础FSH，是可靠的指标。

AMH在放化疗和手术等对卵巢有所损伤的过程里，可以有一定的预测性作用，化疗后，AMH在20.3pmol/L（2.84ng/ml）以上时，多数月经正常，在3.8~20.3pmol/L（0.53~2.84ng/ml）时，38.6岁以下，多数月经正常，38.6岁以上者多数闭经，而小于3.8pmol/L（0.53ng/ml）时，年龄在25岁以上者，均会发生闭经。对于青少年来说，对远期生育指导也有一定价值。

依据中国PCOS诊断标准，当AMH＞57.76 pmol/L时，诊断的敏感度为95.1％，特异度为89.3％，血清AMH水平在PCOS患者中明显升高，并与高雄状况、卵巢体积、卵泡数目有较好的相关性，也证明了AMH的分泌在2~8mm的卵泡中分泌量最多，是颗粒细胞的固有特性。也有研究发现AMH适合于诊断高雄激素型PCOS，对非高雄激素型PCOS的诊断准确性较低。

有学者提出PCO-L（polycystic ovary-Like abnormalities），卵巢多囊样异常包括多囊卵巢的形态学（PCOM）伴或不伴升高的AMH，既包括了形态的变化也包括了生化的改变，认为有希望作为PCOS的诊断指标。也有的学者认为单侧或双侧小卵泡>12个为PCO的界限太少了，建议可以放宽到25个，使典型患者更好的被选择进来。

在我自己的理解上，卵巢体积是较好的指标，不仅能反应PCO，也能体现间质等改变。这说明PCOS仍是在研究中的疾病，有很多细节问题等待解决，在现在我们仍使用我国的诊断标准，PCO定义为在月经第3天阴超下单侧或双侧各有12个或12个以上的2~9mm卵泡或卵巢体积>10ml。AMH在PCOS的患者中，会升高2~4倍，对诊断有所帮助。

总之，AMH和AFC相配合，是判定卵巢功能的良好指标，值得去使用，但在使用过程中，需要根据自己单位的实际条件、实验室和试剂的情况，合理使用，而不能盲目跟着文献和指南走。

参考文献（略）

未完待继