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子宫内膜脱落法、萎缩法是我们使用孕激素时的常见法，本篇长文字主要介绍两个方法中孕激素使用剂量的计算和记忆方法，共二部分，本次为2/2，若需转载，请注明出处。  子宫内膜萎缩法 这种方法我们可以通过妊娠期内膜变化得到启示，使用剂量大，持续作用长，雌孕雄三种激素都高，在内膜上表现为萎缩改变，用药中无论是在单纯使用孕激素、使用COC或辅助使用雄激素，剂量够大，时间够长，内膜即可发生萎缩。   在无排卵AUB的治疗中内膜萎缩法几乎特指为炔诺酮（妇康片）的使用，也可包括左炔诺酮，两者均为19去甲睾酮衍生物，具有雄激素的作用，故不宜用于青春期的病人。   避孕药的使用亦属于内膜萎缩法，但第三代COC中使用的孕激素鲜有雄激素活性，如环丙孕酮还有抗雄激素的作用，COC在无排卵AUB中的使用现已达主导地位，已然是COC非避孕用途的主要内容。但既往曾有包含炔诺酮或左炔诺酮的COC（避孕1号等），仍是不适合青春期使用，也不适合PCOS的病人使用，也不适合长期使用，市面已非常少见。  口服孕激素内膜萎缩法也常用于AUB-E导致的月经过多。 子宫内膜增生 若因内膜增生或不典型增生导致的AUB，属于器质性疾病，病理诊断和病人意愿是选择治疗的方法的航标。 2014年WHO仅提示出两分法，重视细胞异型，列为不典型增生或非不典型增生（或者被称为增生伴非典型，增生不伴非典型）不再区分单纯与复杂与否，若使用孕激素治疗，2016年英国的RCOG及2015年香港妇产科协会均推荐使用含左炔诺孕酮的IUD及连续使用口服孕激素，而美国妇产科协会以EIN为指示，可选择后半周期孕激素治疗、左炔诺孕酮的IUD，大剂量甲地孕酮或长效孕激素。在口服孕激素选择方案上，我们现仍依照单纯、复杂和不典型增生三种进行处理，单纯增生使用后半周期孕激素，复杂增生使用全周期或连续使用孕激素，不典型增生则连续使用大剂量孕激素。 每周期内膜转化总量 大家会经常记不住或拿不准，孕激素给多少量合适。掌握使用剂量和时间的基础之一是前面所讲的黄体期-月经期转化的生理过程和孕激素持续作用后内膜的改变（包括血中的孕酮含量和作用时间长度）；基础之二是在口服孕激素的治疗过程中，需要了解药物的特点和内膜转化量，因每日内膜转化量不易计算，在此我们仅说“每周期内膜转化总量”，这个规律更容易抓取。 内膜转化量的制定，可通过复方短效口服避孕药（COC）及MHT的研究中得以窥见。 COC中使用孕激素主要目的是为了有效抑制排卵，故需要“抑制排卵量”要进行基本设定，不能完美抑制排卵的COC很难起到良好的避孕作用，所以COC的构成很精细，既需要雌激素保证不发生突破性出血，也要使内膜得以增殖，还要协同孕激素，又不能过度对抗孕激素的作用，更需要孕激素有效地、完全地抑制排卵，同时确保内膜完全转化。 在避孕药的研究中，内膜转化量是采用了在卵巢切除的女性中，使用50微克的炔雌醇14天后，继续使用50微克的炔雌醇与孕激素10天，使内膜由增殖完全转变为分泌期，所需要的孕激素剂量即为转化量，从理论上来说，炔雌醇的效力要比雌二醇高，因此得到的孕激素转化量应是一个较大的剂量，而MHT中的研究多使用口服雌二醇、经皮雌二醇来研究出血模式及内膜变化，但是对比看来，在每个周期中的内膜转化总量上两者的差别并不大，几乎均是以上图为标准。 需要指出的三个问题是（1）考虑每个孕激素在组织中的特异性并不一样，各种实验的数据不能完全地等同对待，所以在进行避孕药使用或者MHT时，孕激素不宜相互类比着使用，比如我们得到了一种孕激素的转化量，不能推测延伸到另一种与之相当或者折算来使用，而应当以临床观察与基础实验配合，得到更贴近真实的效果。（2）在使用孕激素时，为了达到防癌目的，应给足“每周期内膜转化总量”，若因突破性出血或长期给药估量不足等原因导致剂量不够、时长不到，则会增加内膜病变发生的风险。（3）在保护内膜或达到治疗目的的同时，应关注孕激素对其它器官的潜在损伤，如肝脏，乳腺等。 常用孕激素使用量的计算 在口服孕激素治疗剂量中（按每周期使用总量计算），我们可以发现以下规律： 1 子宫内膜脱落法与后半周期孕激素治疗：实际剂量多与每周期转化量相当，或在2倍以内。 2 子宫内膜萎缩法：实际剂量多为每周期转化量的2~5倍。 3 不典型增生：实际剂量多在每周期转化量的7~10倍，甚至更高。 上图以安宫黄体酮为例，其它的请大家自行尝试计算。 上图中给大家列举了三种常用的孕激素萎缩法的使用量，表中列出的是治疗AUB-O时的止血法，在治疗AUB-E导致的月经过多时，炔诺酮5mg tid，连续使用至少21天，总量至少为315mg，是每周期转化总量（100mg）的3.15倍，也符合以上提到的规律。 以上方法为自己的心得，与大家分享，不当之处，请指正。 微信：obgy-agree 明玥妇科内分泌 |
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