冯世纶医案：五、少阴病　㈡桂枝芍药知母汤、桂枝加附子汤治右膝痛案

㈡桂枝芍药知母汤、桂枝加附子汤治右膝痛案

高某，男，61岁。2007年1月23日初诊。

右侧膝关节内侧疼痛1年余，跛行，难以站起。曾被诊断爲退行性关节炎。口中和，近2天鼻塞流涕，有口疮，大便可。面红，舌有裂纹，边有齿痕，舌苔白，脉细弦。

既往有高血压病多年，服西药不规则，有饮酒嗜好。

关节痛，表证。无热，爲表阴证。患者病程长，又见口中和，爲里阴证。

综合分析：辨证爲少阴太阴合病，治疗上以桂枝芍药知母汤加减。

处方：

麻黄10g，桂枝10g，知母10g，苍术15g，茯苓12g，防已10g，防风10g，炙甘草6g，川附子10g，大枣4枚，秦艽10g，淫羊藿10g，十大功劳叶12g，生姜12g。7剂。

问：六经辨证爲少阴痹证，爲何不用麻黄附子细辛汤？

答;经方辨证的步骤是先辨八纲以定六经，再辨方证。辨方证一来要读仲景书，二来靠老师传授，三来是临床中摸索，逐渐积累经验。所以说，辨六经较易而辨具体的方证较难。

桂枝芍药知母汤与麻黄附子细辛汤都是少阴太阴合病，但具体方证不同，这就要看各人的经验及辨方证的功夫了。

问：一诊时患者疼痛较严重，爲何不加止痛药？

答：中药中没有所谓的止痛药，都是依据整体的状态而调整。死执所谓的止痛药而不整体调理，是起不到止痛效果的。

问：像延胡索、乳香不是止痛药吗？

答：是通过活血祛瘀而起作用，有瘀血证才用。如胡老对于疼痛偏于一侧的用活血药。像这例如果用药后症状不缓解，可适当加活血药。

问：淫羊藿在此是什麽作用，是补肾吗？

答：太阴药，也就是增强附子的温阳强壮作用以祛邪。

2007年2月6日二诊。

汗出后鼻塞流涕止，右膝关节痛减，口干，大便可，舌苔白，脉细弦。鼻塞流涕止，右膝关节痛减，表证减。口干，津虚。

综合分析：一诊辨证属少阴太阴合病，二诊汗出表邪减而津亏。

少阴病方证分两大型：一种是在太阳伤寒证麻黄汤基础上加附子等强壮药而成，治疗少阴病而无汗者；一种是在太阳中风证桂枝汤基础上加附子等强壮药而成，治疗少阴病而有汗者。本例经温阳发汗，表更虚，故转属第二种方证，即用在桂枝汤证基础上加附子强壮药而成的桂枝加附子汤。予桂枝加附子汤加减

处方：

桂枝10g，苍术15g，炙甘草6g，川附子12g，大枣4枚，生姜12g，白芍10g，茯苓12g，防风10g，防已10g，秦艽10g，淫羊藿12g，7剂。

问：二诊见口干，是否合并阳明证？

答：不是阳明病。这是汗出而津液更伤了，呈外邪内饮、津不上承之证，应从太阴论治。

（从三诊可看出，去掉麻黄发汗药，增加附子用量，口干反而减轻了。）

2007年3月13日三诊。

鼻不塞，流涕止，右膝关节痛已基本消失，由座位站起已不因难，行走利索了，现遗右足跟疼痛，口不干，口疮消失，大便可，舌苔白，脉细弦。病情好转，关节痛止，仍有足跟疼痛，寒湿仍在，因继祛寒湿，于前方加减。方证同上，仍于上方，增川附子爲15g，7剂继进。

问：观方中用附子，不先煎，爲何？

答：北京地区用附子出事的，多是药不对证，煎服不合理，用量都是30g以上的，一般我用川附子15g以内的，都不先煎，但煎前要用水泡1小时。

问：一诊用药已取效，俗话说千方易得，一效难求。是否应效不更方，仍用原方？

答：是否换方，应该观其脉证，看证是否变化。不变则不换，变则换之。

按：本例爲慢性老年性关节炎，中医爲痹证患者。老年痹证宿疾，以14剂中药取得显效，这不能不归功于经方之药简而力宏及辨方证之精准。