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视频建议wifi状态下阅读 第38课 素问·玉机真脏论2 继续讲课，病气逆传啊，总结说呢，“一日一夜五分之，此所以占死生之早暮也”，上面不是说疾病从哪儿受、藏于什么地方、舍于什么地方，传到哪一脏死嘛，这句话举例是按时间来算，比如说把一昼夜分为五个时段，每个时段和一个脏相应，所以可以占卜、推测死活的早晚。比如说肝之病在什么时辰呢？应该在属于金的那个时辰死亡，可以得出这样的一个预测来。这个时辰和脏腑的相应啊，我们在讲《太阴阳明论》的时候曾经提到过一下，就是“脾不主时，寄旺于四季之末各十八日”，那不是按五时把365天、或者一昼夜分为五个时段，有那么一个分法。我在当时也提到过，后世在“脾不主时”的基础上又进一步发展，很重要的观点就在于脾主时啊、比其它脏所主的时间相对要长了，脾占三分之一，虽然脾是占了总时数的三分之一，但是它还按肝心脾肺肾五个方面来看，具体是这样的：子丑寅卯辰巳午未申酉戌亥，这不是十二辰嘛，它是按这么划分的，寅卯时属于肝木、巳午两个时辰属心火、辰未戌丑四个时辰属脾土、申酉两个时辰属肺金、亥子两个时辰属肾水，是这样一种配属法。 时脏五行规类表
按这种配属方法，就可以占死生之早暮了，比如刚才我说了病在肝，至其所不胜而死，肝所不胜是肺金，所以到申酉时病就加重或者死亡(逆传两位而死)。就是用这样的办法来推测哪一脏之病，它传变到什么时候其病热加重或者死亡的时间。这是按时辰来推算的，当然你按季节推算也可以，比如肝病到秋季容易死亡，是啊，肝属木嘛，其所不胜是肺金在秋。肺病容易在夏天死亡，因为心火在夏克肺金。这就是说一年相当于一天的划分法，所以《灵枢·顺气》上还有“一日分为四时”的说法，把一天就分为春夏秋冬四时这样来看待(春节前上网查王教授的资料时，才知其于2009年6月因病去世，享年72岁，岁数不算大呀。其实用望诊的方法也可以看出他病之端倪：头发特白、天灵盖有一片黑气，应是肾有病，而其病气之源在肝，病情应在长夏加重或者不治，不知对否)。 上面所说的是逆传，这样传变病情加重，往往可以出现死亡，所以就说“至其所不用，病乃死”，而且按这个道理还可以根据时间、一年也好一天也好，来推测疾病在什么时间会加重或死亡，也就是推测“其所不胜之时”。 下面第二个自然段就是讲顺传了，传变顺序和上面所说的不一样。黄帝问“五脏相通，移皆有次”，五脏是相互联系的，由此及彼，互相之间是有一定的次序的。而“五脏有病，则各传其所胜”，五脏有病的时候，容易传到它所克、所胜之脏，比如肝病容易传脾、脾病容易传肾，这种传变方法叫“各传其所胜”，也就是要说的顺传，是按相克的关系传变。但是如果这样传变的话，我们应该可以及时采取相应的治疗措施，比如肝有病，除了治肝之外，你知道了“见肝之病，知肝传脾”，应当肝脾一块儿治、或者先健脾都可以，先把脾气充实起来，让肝的病气不要再传变了，这个治疗方法都是正确的。 但是如果说“不治”，明明知道疾病要往那里传了，你还没治，它这一病传可就重了。所以不治的话，则“法三月，若六月，若三日，若六日，传五脏而当死”，就是说3个月、6个月，或者说3天、6天，等五脏都传遍了，于法当死亡。尽管是顺传，如果你不继续、不及时地予以治疗的话，让它一个劲儿地传下去、五脏都传遍，那就很危险了。但是“三月、六月，三日、六日”是怎么看的呢？如果按日夜各传一脏、也就是一天传两脏，日夜各传一脏，白天传一脏、夜里传一脏，那就三日传遍，也就是“三日”死；如果一昼夜传一脏，就是六日传遍，也就是六日死。月份也一样，“三月”死是一气（十五日为一节气）传一脏，那三个月不就是六气了嘛，所以“三月”死；如果是一个月传一脏的话，六个月脏传遍，所以是“六月”死。它是根据病情不同，有轻有重，所以有的以日夜来记，有的要以月来计。但是呢，如果你不正确治疗的话，它传来传去、传遍五脏，就病势危重了。 下面说“是顺传其所胜之次”，意思是上面所说的这种传变方法是指的顺传，就是按五脏相克传的次序，比如说肝病传脾，然后传肾、然后传心、然后传肺、然后再传之肝，好、六个阶段，它是这样传变的。那么什么样的病情可以判断死亡之期呢？根据什么来推断是“三月死”、“六月死”，还是“三日死”、“六日死”，或者说这病还没有到死的时候就赶紧治疗，依据什么来判断呢？它说“别于阳者”，这个阳就是说的胃气，别于阳就是能够从脉象上知道胃气盛衰多少，胃气已经失去了2/3了，这个病情就比较重了，失去1/3了，病情就不算太重，全无胃气了，那就危险了。“知病从来”，所以在诊脉的时候，知道了胃气盛衰的情况，就可以判断疾病是从哪儿传来的，总之是相胜传嘛。“别于阴者，知死生之期”，这个阴是指的真脏脉，能够在脉象上辨别出真脏脉来，呀哎、这个脉“如循刀刃责责然”，那这种肝脉可主弦得太厉害了，是肝病、肝的真脏脉出现。能够认识到肝的真脏脉、心的真脏脉、脾的真脏脉，也就是能够辨别出五脏的真脏脉的时候，这样的医生就可以“知死生之期”，所以是“言知至其所困而死”，“言知”的知字在《太素》里没有，也可以，有知字也没什么不通的，知道这个病情加重的时间嘛，可以判断这个病人什么时候严重、什么时候可以缓解。“所困”就是“其所不胜”之时嘛。 上面这一段是讲的疾病的逆传和顺传的问题，教材在［理论阐释］强调了疾病的传变方式，在137页上。首先提到的是逆传、也就是子病传母，二是顺传、也就是相胜传。然后“占其死生之早暮”呢，无非是按五行相克、“至其所不胜”之时的问题，来推测疾病传变的次序和疾病危重的时间。 下边讲第二个段落，这里讲的是病有“以次序传”和“不以次序传”，上面所讲的逆传、顺传都是“以次传”，这里所讲的有“以次传”的，也有“不以次传”的。或者说除了上边所说的传变之外，还有其它的传变规律。我先读一遍： ［原文］ 是故风者，百病之长也。今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也。或痹不仁、肿痛，当是之时，可汤熨及火灸刺而去之。弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气。弗治，肺即传而行之肝，病名曰肝痹，一名曰厥，胁痛出食，当是之时，可按若刺耳。弗治，肝传之脾，病名曰脾风，发瘅(dàn)，腹中热，烦心，出黄，当此之时，可按可药可浴。弗治，脾传之肾，病名曰疝瘕(jiǎ)，少腹冤(mèn)热而痛，出白，一名曰蛊，当此之时，可按可药。弗治，肾传之心，病筋脉相引而急，病名曰瘛(chì)，当此之时，可灸可药。弗治，满十日，法当死。肾因传之心，心即复反传而行之肺，发寒热，法当三岁(日)死，此病之次也。 然其卒发者，不必治于传，或其传化有不以次，不以次入者，忧恐悲喜怒，令不得以其次，故令人有大病矣。因而喜，大虚，则肾气乘矣，怒则肝气乘矣，悲则肺气乘矣，恐则脾气乘矣，忧则心气乘矣，此其道也。故病有五，五五二十五变，及其传化。传，乘之名也。 大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，其气动形，期六月死，真脏脉见，乃予之期日。大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩颈，期一月死。真脏见，乃予之期日。大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热、脱肉破胭。真脏见，十月之内死。大骨枯槁，大肉陷下，肩髓内消，动作益衰。真脏来见，期一岁死，见其真脏，乃予之期日。大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，腹内痛，心中不便，肩项身热，破胭脱肉，目眶陷。真脏见，目不见人，立死；其见人者，至其所不胜之时则死。急虚身中卒至，五脏绝闭，脉道不通，气不往来，譬如堕溺，不可为期。其脉绝不来，若人一息五、六至，其形肉不脱，真脏虽不见，犹死也。真肝脉至，中外急，如循刀刃，责责然如按琴瑟弦，色青白不泽，毛折，乃死。真心脉至，坚而搏，如循薏苡子，累累然，色赤黑不泽，毛折，乃死。真肺脉至，大而虚，如以毛羽中人肤，色白赤不泽，毛折，乃死。真肾脉至，搏而绝，如指弹石，辟辟然，色黑黄不泽，毛折，乃死，真脾脉至，弱而乍数乍疏，色黄青不泽，毛折，乃死。诸真脏脉者，皆死不治也。 黄帝曰：见真脏曰死，何也？岐伯曰：五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本也；脏气者，不能自致于手太阴，必因于胃气，乃至于手太阴也。故五脏各以其时，自为而至于手太阴也。故邪气胜者，精气衰也。故病甚者，胃气不能与之俱至于手太阴，故真脏之气独见，独见者，病胜脏也，故曰死。帝曰：善。黄帝曰：凡治病察其形气色泽，脉之盛衰，病之新故，乃治之无后其时。形气相得，谓之可治，色泽以浮，谓之易已；脉从四时，谓之可治；脉弱以滑，是有胃气，命曰易治，取之以时；形气相失，谓之难治；色夭不泽，谓之难已；脉实以坚，谓之益甚；脉逆四时，为不可治，必察四难，而明告之。所谓逆四时者，春得肺脉，夏得肾脉，秋得心脉，冬得脾脉；其至皆悬绝沉涩者，命曰逆四时。未有脏形，于春夏而脉沉涩，秋冬而脉浮大，名曰逆四时也。病热脉静；泄而脉大；脱血而脉实；病在中，脉实坚，病在外，脉不实坚者；皆难治。 下面串讲，“风者，百病之长也”，这和前面讲的“风者，百病之始也”是一个意思，风为阳邪，为六淫之长，常为六淫之病的先导，它邪侵犯时往往先有风邪侵入、或相携侵入，因为风邪的行最速、善行而数变，所以它无孔不入，然后把其它邪气带进来，这是“百病之长”的一个方面。另外，风邪致病引起很多的变化，所以是百病之长。当然，本篇的意思，看来主要是说它是外邪、六淫之首，引导着其它邪气侵犯人体的意思。因为什么？因为下面说了“今风寒客于人”，首先说的是外感病、风寒，客于人就是侵犯人体，“正气为主，邪气为客”嘛。侵入人体它有一个顺序，就是一个从表入里，这样一个疾病的发展变化过程，邪气深入的过程。首先是体表的部位，“使人毫毛毕直”，汗孔收缩使毫毛毕直，就是俗话所说的起鸡皮疙瘩，一受凉、一受风就突然起鸡皮疙瘩，汗孔一收缩，毫毛就直起来了。然后就“皮肤闭而为热”，汗孔收缩，皮肤就密闭，卫气不能正常地宣散、郁于体内而出现发热的症状。“当是之时，可汗而发也”，这个时候，病在皮毛，治疗的时候可用发汗的方法来把这邪气发散出去。因为邪在体表嘛，发散一下就能去掉。“或痹不仁、肿痛”，这是说没有及时地治疗，使病邪深入到了经脉，影响血脉了，使得经脉不通，因此出现麻痹的症状，因为血不通了，不能营养肌肤，皮肤麻痹不仁、不知痛痒。或者是“肿痛”，血脉不通，瘀积而引起肿痛，“营气不从，逆于肉理，乃生痛肿”嘛。看来病邪开始深入了，“当是之时，可汤熨及火灸刺而去之”，说在这个时候，还可以用热水浸泡，汤是热水嘛，热水浸泡、热水洗浴的方法，往外发一发，这还是偏于体表。或者说用“熨”、熨法，是把药物蒸热了、煮热了，包在一个布袋里，在局部熨烫及“火灸刺而去之”，或者是用针刺法、或者是用艾灸法来去其寒，因为病已经到经脉了、影响到血脉了。 如果这时候还没有及时治疗，说“弗治”，就是没有治疗，那么病邪就又要深入脏器了，深入到哪一脏呢？“病入舍于肺，名曰肺痹”，肺主皮毛，肺和体表相应，所以外邪侵犯人体，从毫毛到皮肤、到血脉、到脏器，首先入的肺脏，出现的病证叫“肺痹”，痹就是不通的意思，将来讲痹证还要讲，痹的基本意思就是“痹者，闭也”，不通的意思，使肺气不能宣畅了，宣发、肃降功能都要受到影响，所以出现“发咳上气”，也就是咳嗽，上气就是喘气。肺气不能宣发肃降了，可以出现咳嗽气喘的症状。 如果还不治，病气就开始在脏器间传变。“肺即传而行之肝，病名曰肝痹”，这就是按上面所说的顺传之次了，“传其所胜之脏”，肺病传而行之肝，肺金克肝木嘛。传之肝以后，病名叫“肝痹”，肝气不通畅了，“一名曰厥”，或者说叫做“厥”，厥就是逆，肝气容易上逆、横逆(上逆为头部的症状，横逆为胸胁的症状)，“胁痛出食”，因为肝气横逆可以引起胁痛，肝经布两胁肋，所以出现胁痛。肝木克脾土，影响到脾胃，所以“出食”，出现呕吐(为什么不是胃胀，一般来说有火才会呕吐)。“当是之时，可按若刺耳”，在肝痹的时候，还可用按摩与针刺的方法治疗。 “弗治”，还没有治，“肝传之脾”，顺传嘛，传其所胜嘛、肝木克脾土，“病名曰脾风”，到这里叫脾风了，肝主风木之气，所以传之脾叫脾风，出现什么症状呢？“发瘅”，就是发黄疸，《内经》时没有疸字，瘅其实就是相当于疸，“胆者，热也”，最常见到的是黄疸。现在是脾的病，在《内经》也好，在后世一些个中医书籍、除了近代的一些中医书籍之外，说黄疸的关键是脾胃，只有近几十年的中医书才说黄疸是肝胆。但是不是说与肝胆没关系，你说病先是由肝来传到脾，不是说和肝没关系，但是脾胃温热才出现黄疸，脾胃不温热不出黄疸，不是说肝经温热、肝胆温热，肝胆怎么就出了黄疸，在传统的理论当中，不是这么说了。它得传到脾才变黄，脾色黄、脾为土之色。现在为什么说肝胆就是黄疸呢，因为跟现代的生理、病理联系起来了嘛，可不是、肝炎了，黄疸了，胆汁阻塞了、胆道不通了，瘀出来了就黄疸了，是和现代医学联系起来，所以人们容易认识。因此，现在一些书也这么写，学生学习也这么学，其实从传统理论上，黄疸绝对是脾胃的问题，脾为黄、脾为土之色。 当然病从肝传到脾出现脾风，容易出现黄疸，还有“腹中热”，这个就不再是寒的问题了，已经不寒了，传变、传变，这风寒之邪到体内早变了，再去散寒就不行了，到肺的时候似乎还可以温温肺、宣散宣散，但你看这脾这里已经热了，其实在肺的时候也不一定就都是寒了，只有在体表的时候还是寒，到里边了以后就不一定是都是寒了。就是到皮肤麻痹不仁、肿痛的时候都已经化热了，不化热怎么肿痛啊，痛是可以痛，但很难肿，寒凝不通畅倒是可以痛，但是肿起来一般说那都是有热造成的。寒肿的情况也有，但那是水肿，这里所说的肿是疮肿的那个肿。说到这里，更明显地提出来是“腹中热”，还有“烦心”，还是热造成的，热扰神明、热扰心神，所以才有“烦心”。“出黄”就是尿黄，有黄疸了，古人也看到了，尿色也黄了。“病在脾，其色黄”，“脾风，发瘅”，所以尿黄。“当此之时”，说当出现“脾风”这个时候，已经出现黄疸了，尿很黄，心里也烦了，“可按可药可浴”，还可以用按摩、用药和洗浴的方法，洗浴出汗也可以去其黄，当然这几种方法看来应该是联合使用的，单纯洗浴治黄疸？也可以药浴，有这种方法，就用药汤来泡治黄疸，这个“浴”不是一般的热水浴了，也就是说不像上面所说的“可汤熨”的那个“汤”，那个汤是热水，这个浴看来主要是指的药浴，用药物煎水来洗浴。第二个，“可按”是按摩，“可药”是吃药、服药，“可浴”是药浴，药水洗浴，这样还可以、还能治疗这种脾风。 如果还不治，“弗治，脾传之肾”，脾土克肾水，脾病就传之所胜之脏，“病名曰疝瘕”， 疝就是疝气，瘕就是瘕块，是指的小腹部的疾病，因此出现了病名叫“疝瘕”，症状是“少腹冤热而痛”，少腹烦闷而热，同时还疼痛、小肚子疼痛。“出白”，尿的是白色的、混浊的。“一名曰蛊”，这个病名还可以叫蛊，蛊是指的有毒的虫子，叫做蛊虫。当然这个蛊就是说可以使病人很消瘦，因为邪气从皮毛、血脉传到肺，传到肝，传到脾，现在传到了肾，病程已经相当地长了，病人已经很消瘦、瘦弱了，所以叫做蛊，就好像有蛊虫把人体的气血都给吞噬掉了，所以就消瘦了。“当此之时，可按可药”，这个时候，还可能用按摩、服药的方法治疗，说还是可以治的。 “弗治”，说还不治的话，“肾传之心，病筋脉相引而急”，引起筋脉的疾病，使心的血脉受到影响，因而不能滋养筋脉，出现了“筋脉相引而急”，就是抽搐的症状(与肝病的拘急有区别)。“病名曰瘛”，这是由于血不养筋，瘛就是瘈疭，也就是抽搐、抽风。“当此之时，可灸可药”，这个时候可以用艾灸、服药的方法治疗。 “弗治”，五脏都传遍了还不治，“满十日，法当死”，五日已经传遍了五脏，又过五日全身的气血都耗尽了、阳明经气已经耗尽、枯竭了，这个时候病情很危重或者就要死亡了。 下边又说“肾因传之心，心即复反传而行之肺”，这上边不是说肾传到心吗，心反过来、如果不死的话，还可以再传、又传到肺，不是说“法当死”，就是必死无疑，还有不死的情况，它还要传，再传的话，又从心传到肺了。“发寒热”，这个时候又出现寒热的症状，本来到肺开始之初就有寒热的症状，但是转了一圈回来，又复反而传之肺，又出现寒热的症状，这个时候的寒热症可就不再是表证了，而是一种危重的现象，所以“法当三岁死”，教材注释这个“三岁当作三日”，滑寿、滑伯仁的《读素问钞》“三岁”就作三日。因为前边“十日，法当死”，说没有死，再由心传到肺，引发寒热症了，病情很危重才发寒热症，这个寒热不再是表证的寒热，所以“法当三日死”。“ 此病之次也”，这又是一种疾病的传变次序，是从表往里，传到里之后又按五脏相传，上段文章所说的五脏相克的传法就是五脏相胜的传法，“五脏传”开始是从外邪侵表、由表入里，首先传到肺、由肺开始，按五脏相胜来传变。 联系前面所说的，疾病传变有逆传、有顺传，本段在顺传之前又谈到了从表入里传，这都是有一定的传变次序，我们据此可以推测疾病的发展、判断其预后乃至于病势加重的时间。可以还有一种传变情况、就是没有一个特定的规律，这就是说，除了一般的之外还有特殊情况，就是下边这一段所要说的了。 “然其卒发者，不必治于传”，卒发就是突然暴发的疾病，可能由于正气大虚、也可能由于邪气太盛，没有按上边所说的次序传变，一下子病情就很深了，《伤寒论》不是有“直中三阴”嘛，它就不是外邪，从太阳到少阳到阳明到三阴，而是外邪直中三阴，直中三阴从《伤寒论》那角度看，无非是寒邪太厉、太甚、太严重，再有就是人体的阳气大虚、正气大虚，当然《伤寒论》也是本着《内经》的理论。“然其卒发者，不必治于传”，这就是特殊的、一下子就很深入了。“或其传化有不以次”，或者它也传变，但是这个传变和前面那几种传变次序都不一样，没有次序了，或者说这种传变没有明显的规律性。那是什么情况打乱了传变的次序呢？一开始就很深入、或者即使有传变但也没有明显的规律性呢？是什么原因呢？他说“不以次入者，忧恐悲喜怒”，它说最常见的原因是情志七种导致的疾病，“忧恐悲喜怒”是泛指七情而言，七情就容易产生致使“不以次传”的情况，就能直接伤害到某一脏，并不是外邪表从到肺，从肺开始顺传或逆传，它一下子就传到某一个脏里头去，病很重，或者说从这一脏“不以次”地传到另一脏。“令不得以其次，故令人有大病矣”，这种情况的病，应该说是很严重的病，一发展就很深入了。和外感病不同，外感先伤人形体，七情致病它一下子伤人气机、伤人五脏（这里不应单纯地是七情致病，应该是外感再加上七情的辅助而致病吧）。我们不是在《阴阳应象大论》里面讲过这样的话嘛，说“喜怒伤气、寒暑伤形”，喜怒也是泛指七情，它首先伤人气机，什么气机？当然是五脏升降出入之气机，首先伤的是五脏、五脏藏神。由于情志致病，首先一下子就伤五脏，不必从表入里、也不用按次序由此脏传彼脏，所以它说这种病反而是很严重的。 下边又举例了，七情的问题：“因而喜，大虚，则肾气乘矣”，什么大虚？心主喜、因喜伤心，所以是心气大虚，心气虚则肾乘矣、克之，水来克火来了。如果心气不虚，心火、肾水是相互既济的、水火既济，心气大虚了，那就出现水病的现象了(喜乐者，神惮散而不藏，这是喜伤心的症状，怎么这里出来肾水病了呢？)。“怒则肝气乘矣”，怒伤了肝时则乘脾，大怒肝气过盛、受伤了，那是肝气盛容易克害脾土之气，这句话应该读作“怒则肝气乘脾”，当然它本身没这个字，但意思是怒则肝气乘脾。“悲则肺气乘矣”，悲则肺气可以乘肝，“恐则脾气乘矣”，恐则脾气乘肾，恐本来是伤肾，那边有肾气虚，所以脾土之气乘虚而入。“忧则心气乘矣”，收则心气乘肺，“此其道也”，说这就是疾病的一种七情致病的传变次序，这个传变没有明显的规律性(外感乘虚脏，这就是规律啊。所以说这一段的意思，还是外感加七情辅助而致病，这样才可理解没有规律性这句话。无法交流探讨，也不知我说的对不对)，可以直接伤害到某一脏器，一发病病情就很深入。
“故病有五，五五二十五变”，所以说五脏病有五种(我理解是外界五种邪气乘虚脏，)，但一脏又可以兼及其它四脏，肝病可以及心、肝病可以及肺、肝病可以及肾、肝病可以及脾等，所以说有二十五种病变(乘虚脏之后再按次序传变)。“及其传化”，它也有传变，只是传变时候的规律性不是很明显，传变什么？“传，乘之名也”，这个传就是指的乘，乘虚而入的乘、五行生克乘侮的乘，彼虚此就乘(应该举一些例子。本课的红字部分如果按我说的话，与上面几句话文的文意也不都对得上，值得进一步研究，但与王教授的有些话则能对得上)。 这一段就是讲了外邪从表入里，然后先伤于肺，由肺按五脏相胜而传。同时又提到“然其卒发者，不必治于传”，这种特殊情况常见于“忧恐悲喜怒”七情导致的疾病，开始疾病就入于里，疾病一开始就使得全身气机紊乱，所以病就比较重。 你看这样说，从病传得那个角度来说是很全面的，联系上一段先说“逆传”，再说“顺传”，本段又说外邪传入，从表入里，再传到五脏的问题，除此传变规律之外，还提到它就没有明显传变规律的那种，“不必治于传”的特殊情况，这样认识问题呢，应该说才是全面的。如果所有的疾病全按那个传变次序去推理，不符合那个推理的呢？确有不符合那个传变次序的嘛、也是客观存在的。所以从我们《内经》理论当中，也提出这样的传变的问题，或者没有明显传变规律的疾病的传变，这样的话，从理论上应该说是很全面的，也符合临床实际。 现在我们就讲到这里，下课吧。
第39课 素问·玉机真脏论3 下面我们接着讲《素问·玉机真脏论》第二段的［理论阐释］问题，在教材的139页，提出来随证而治的问题，根据本段记载的“风寒之邪从外而侵入，使毫毛毕直，皮肤闭而为热，弗治，再进一步传变，因而出现痹、肿痛等等影响到内脏的疾病”，所以说要随证而治，也就是根据病证的部位、性质而采取适宜的治疗方法。其实在其中还反映出来要早断、早治的思想。在毫毛、在皮毛治疗的时候可用汗法，那等到经络、血脉了，就严重了，再到五脏，就一步一步地深重，那到最后还不治，就可以引起死亡。所以既提到了一个随证而治，不能固执一端、说这是风寒侵袭的，到最后五脏都传遍了，你还去治风寒，那肯定是不对的，应该是表现出什么证候来就应该采取什么样的治疗措施，随着传变的进展，疾病的部位、性质也发生着变化，要随着证候的变化而治疗，这是中医治病的一个很重要的特点。同时还提出来早诊断、早治疗的思想，不然我们学习疾病传变规律干什么？学习其规律的目的就是要预测疾病将要怎么发展，因而我要及早地采取治疗措施，不单是对现在的证候采取相应措施，甚至于我知道它将要如何传变，事先就给它阻断、遏制它的传变，这不就是早诊断、早治疗嘛，这样才能取得好的治疗效果，才能够最少地、最低限度地减少对病人正气的损伤。不然的话，疾病越传越深，人的正气也越来越弱，治疗效果肯定就越来越差，所以要早诊断、早治疗，保护人体的健康，同样是非常重要的。 关于疾病的传变问题，教材强调不要拘泥于五行关系，要从实际出发，就是《内经》提出的“然其卒发者，不必治于传，或其传化有不以次”。既知道有一般的作化规律，又知道还有特殊情况，这就全面了。 下面的［临证指要］强调了邪气传变的规律问题，特别是顺传，它是由表入里，然后相胜传。在治疗时要“就其近而治疗、因其势而利导”，比如表证可用汗法，进入到筋脉可以用针灸、汤熨，进入到肺时要宣降肺气等。教材提出，对这种外邪传入肺而引起的咳喘，可以用三拗汤、桂枝加厚朴杏子汤等这些方子来治疗。进入到肝引起了肝痹，肝气横逆伤害脾胃可以出现呕吐，对此要用疏肝降逆之法，比如方用柴胡疏肝散加味。肝木克脾土时可以出现脾风，导致一些脾湿热的病证、脾湿郁而化热的一些症状，所以出现黄疸、腹中热、心烦、出黄，这个时候应该祛湿热，可以用茵陈五苓散方剂治疗黄疸。脾而传之肾，成为疝瘕之证，出现少腹引痛、烦热，出白，这是下焦湿热。下焦湿热固然有出黄，但是也有出白，不见得非得是出黄啊。出黄固然是少腹有热，由于肾在下焦，所以下焦湿热也可以出白，对此应清利下焦的方法，比如用萆蔛分清饮之类。肾传之于心，导致心火过亢，甚至于出现热极生风、筋脉拘急抽搐这些症状(不应有拘急，而只是抽风)，心火过亢可以神昏，筋脉拘急就可以抽搐，传变到这里病势就很重了，高烧、抽风、昏迷啦，对此可以用清心泻火、养阴熄风等方法，方用清宫汤、清宫啊、不是心包代心用事而为心之宫城嘛，邪气侵犯心的话，首先由心包代之，尽管这里是心的病，但是治疗是因为心包首先受病，所以用的是清宫汤，这个方子现在看来有的药就要斟酌了。比如说清营汤如果需要用犀角的话，有的临床医生是用羚羊角代替，有的是用广角、也就是水牛角代，不过水牛角用的量相当大，犀角用1克的话，水牛角得用20、30克。 当然，如果不能够早期、及时治疗，尽管得的是外感病，最后也可以导致死亡。 下边这一段、也就是139页最下面这一段原文，是论五实、五虚及其生死问题。五种实证、五种虚证都是什么临床表现，以及什么情况下可生，同见到五实是死证，五虚同见也是死证，虽然是死证，但不是没有可生之机。现在我读一遍： ［原文］ 黄帝曰：余闻虚实以决死生，愿闻其情。岐伯曰：五实死，五虚死。帝曰：愿闻五实五虚。岐伯曰：脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀(mào)，此谓五实。脉细、皮寒、气少、泄利前后、饮食不入，此谓五虚。帝曰：其时有生者何也？岐伯曰：浆粥入胃，泄注止，则虚者活；身汗得后利，则实者活。此其候也。 一般说来，五实、五虚都是可以导致死亡的。所以黄帝说“余闻虚实以决死生”，我听说根据疾病的虚实可以判断其死生，什么情况下判断其死、什么情况下判断其可生呢？所以“愿闻其情”。岐伯回答说“五实死，五虚死”，就是五个实证同见是死证，五种虚证同见也是死证。其实这五实是指五脏皆实、五虚是五脏皆虚。五实、五脏都有邪气充斥，那就是邪气太盛了，可以引起死亡；五虚、五脏精气全大亏了，也会导致死亡。“帝曰：愿闻五实五虚”，说想听一听五实是什么呀、五虚是什么呀？它们的主要症状有哪些呀？ 这里概括说，五实就是下面这五个实性的症状：“脉盛”，脉搏跳得很盛，是实脉，脉象是数、动、滑，旺盛，洪脉，这都属于盛脉。一般地说，脉盛是属于心脏的邪气实。“皮热”，皮肤发热，这一般是说肺的邪气实。“腹胀”，脘腹胀满，这一般说的是脾的邪气实，脾不能运化了。“前后不通”，这是肾的邪气实，肾主二便，前后不通是大小便不通利。“闷瞀”，闷是烦闷、瞀(说文：氐目谨视也。辞源：眼睛昏花、心绪烦乱)是头脑昏沉、不清醒，这是属于肝的邪气实，肝的经脉上巅顶，肝开窍于目，所以出现烦闷、昏瞀的症状。以上就是五脏皆实，所以说叫“此谓五实”。 五虚呢，是指“脉细”，心的气血虚，不能充盈于脉，心主血脉，所以脉细是主的心气虚。“皮寒”，是说的肺虚，肺主皮毛。“气少”，是说的肝虚，肝为少阳，是少阳生生之气，所以这里说少气是肝虚。十二脏取决于胆，也是从少阳升发之气这个角度说的，是气血生化的时候一种生气。“泄利前后”，肾气虚，肾司二便。“饮食不入”，脾气虚，当然说脾也包括胃了，受纳运化之气不足了，所以饮食不入。“此谓五虚”，这就是五虚，五脏皆虚了。 五虚或者五实同样是死证，但是呢，黄帝又问，“其时有生者何也”，但是有的时候五实证也有活的、五虚证也有活下来的，说这是为什么呢？岐伯回答说：“浆粥入胃，泄注止，则虚者活”，能够吃下汤、吃些粥，而且前后泄利停止了。不是饮食不入吗、这个饮食能入了，泄利也停止了，泄利停止就说明正气不再脱了，肾气可以固了，浆粥入胃说明后天之本有所恢复，气血又可以化生了，一方面是正气可以逐渐产生、另一方面是正气不再脱失了，这种五虚的人可活。“身汗得后利，则实者活”，身汗是说身上出汗，这说明表实可去。后利是说大便通畅，说明里邪可去，邪气有了去路，从表去、从里去，那五实证就可以活了，有可生之机。“此其候也”，这就是五实、五虚证的一些临床表现，以及五虚证之所以可以活，是因为正气可以来复而不再丢失，五实证之所以可以活是由于邪气有去路。这虽然是分析的证候生死、五实五虚问题，其实我们在临床治疗很多的实证，都应该考虑给邪气一个什么出路，这是一个基本的治疗思路。对治疗虚证也是，你总得让它不再脱失才行，如果前后泄利、没止住，你给他补什么东西、采用多好的补法也没有效果，所以必须想办法治住这个泄利不止。所以这里提示给了我们一个很重要的治疗实证、虚证的思路。 翻过页来是［理论阐释］，强调了五实证、五虚证的问题。这个我们在过去讲“魄门亦为五藏使，水谷不得久藏”的时候，也提到过这个问题，说魄门不单是脾肾的问题，而是五脏之所使，所以泄利反映了五脏的功能盛衰，不要认为泄利是个小事。所以在临床上治病的时候，大小不利，从《内经》角度就提到了，必须先治。病有缓急、标本，一般的病都要先治其本，只有出现大小不利的时候，才要先治其标，就是大小便不通畅要赶紧治。当然，如果小大不利是病之本的话，更应该先治，即使大小不利、包括腹满是标，也要先治。因为它们特别是腹满涉及到脾胃气机转枢问题，腹满一般是脾胃症状，但是呢，脾胃不但是后天之本，还是全身气机升降出入之枢纽，所以大小不利要先治、腹满也要先治，否则，五脏六腑之气都要受到影响。 下面讲本章的第三节，《素问·举痛论》，在教材的141页。因为这一篇有一大部分内容是讲的14种疼痛的问题，举是举例、辨析、分辨，因为是讲了多种疼痛，从病因、病机、症状特点上，来分析14种痛证，所以篇名叫做《举痛论》。还有一种解释，怀疑这个“举”字是“卒”的误写，因为原文里有一句“愿闻卒痛”的话，所以认为篇名应叫“卒痛论”，也有一定的道理。只不过我们没选录痛的部分，因为痛属于病证问题，而我们这一章讲的是病因病机。 14种疼痛的病机就是因为气机不畅、气机失调，堵塞了是失调、可以疼痛，虚了也是失调、也可以引起疼痛，所谓通则不痛、不通则痛就是这个道理。气血虚了，不能滋养肢体、筋脉、肌肉时，同样也可以引起痛。当然，疼痛是以实证为主，是以寒引起的疼痛为主。寒容易使得气血凝滞，所以容易不通。但是也可以有热引起的疼痛，这是病证问题，将来咱们要选到的话还要讲。但是那是因为病机是气机失调，所以疼痛，而本段讲的同样的气机问题，是讲的九气为病及其机理，它的基本病机同样是由于气机不调、受阻或者紊乱。我把原文读一遍： ［原文］ 黄帝问曰：余闻善言天者，必有验于人，善言古者，必有合于今；善言人者，必有厌于已。如此则道不惑而要数极，所谓明也。今余问于夫子，令言而可知，视而可见，扪而可得，令验于己而发蒙解惑，可得而闻乎？ 岐伯再拜稽首曰：何道之问也？帝曰：愿闻人之五脏卒痛，何气使然？岐伯对曰：经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟。泣而不行，客于脉外，则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。 帝曰：其痛或卒然而止者；或痛甚不休者；或痛甚不可按者；或按之而痛止者；或按之无益者；或喘动应手者；或心与背相引而痛者；或胁肋与少腹相引而痛者；或腹痛引阴股者；或痛宿昔而成积者；或卒然痛死不知人，有少间复生者；或痛而呕者；或腹痛而后泄者；或痛而闭不通者。凡此诸痛，各不同形，别之奈何？ 岐伯曰：寒气客于脉外，则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，则外引小络，故卒然而痛。得炅则痛立止，因重中于寒，则痛久矣。寒气客于经脉之中，与炅气相薄，则脉满，满则痛而不可按也。寒气稽留，炅气从上，则脉充大而血气乱，故痛甚不可按也。寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。按之则血气散，故按之痛止。寒气客于挟脊之脉则深，按之不能及，故按之无益也。寒气客于冲脉，冲脉起于关元，随腹直上，寒气客则脉不通，脉不通则气因之，故喘气应手矣。寒气客于背俞之脉，则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛。其俞注于心，故相引而痛。按之则热气至，热气至则痛上矣。寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝。寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。厥气客于阴股，寒气上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引阴股。寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注入大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。寒气客于五脏，厥逆上泄，阴气竭，阳气未入，故卒然痛死不知人，气复反则生矣。寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。 帝曰：所谓言而可知者也，视而可见奈何？岐伯曰：五脏六腑固尽有部，视其五色，黄赤为热，白为寒，青黑为痛，此所谓视而可见者也。 帝曰：扪而可得奈何？岐伯曰：视其主病之脉坚，而血及陷下者，皆可扪而得也。 帝曰：善。余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅(jiǒng)则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。九气不同，何病之生？岐伯曰：怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣。喜则气和志达，荣卫通利，故气缓矣。悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣。恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不(下)行矣。寒则腠理闭，气不行，故气收矣。炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄。惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣。劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣(《内经》有时也够乱的，九病既有情志、又有外感) 。 “百病生于气”，那就是说很多很多的病，都是由于气的失常所造成的，很多病因之所以引起疾病，那是由于这些病因导致了人体之气的失调，所以是百病生于气。“怒则气上”，发怒的时候气容易上升。“喜则气缓”，缓是涣散，过喜时人的气就容易涣散。“悲则气消”，悲哀的情绪可以消耗人的正气。“恐则气下”，恐惧可以使人的正气下陷。“，寒则气收”，使气收敛。“炅(jiǒng)则气泄”，炅就是热，热可以使人的气外泄。“惊则气乱”，惊就使人的气乱。“劳则气耗”，过分的劳累耗伤人的正气。“思则气结”，思虑过度可以使人气结，结滞而不行、停滞下来凝滞在一起。“九气不同，何病之生”，这九种气是不一样的，所导致的疾病是怎样产生的呢？ 岐伯回答说，“怒则气逆”，怒就容易使得肝气上逆，“甚则呕血及飧泄”，病情严重时吐血，或者是飧泄，肝木之气横逆影响到脾胃而出现飧泄。关于“怒则气上”的问题，我们在讲《生气通天论》的时候也谈到过，也是讲的气上，说“大怒形气绝，血菀于上，使人薄厥”，那不是血郁于上嘛，那是郁到头部了，使人薄厥、昏迷不醒了。这里呢，是血随气向上，可以呕吐鲜血、吐血，这在临床上也不是很少见的症状，大怒之下、“哗”地吐血了，当然大怒之下咳血的也有，反正是血从上出了，呕血一般是从胃出的，咳血是从肺出的，这儿主要还是讲的呕血。木克土嘛，血随气往上涌所以呕血。怒气太过、肝木之气太过，克害脾土而出现飧泄。“故气上矣”，怒则气上常见这样的症状。 “喜则气和志达”，喜本来是一个好的情绪，正气应该是调和，志意也能够通达，很能够达到愿望，这是喜则气和志达。但是如果是喜太过了，就可以使得气涣散。“荣卫通利，故气缓矣”，荣就是营啊，通达太过了气就容易涣散。 “悲则心系急”，悲怎么就心系急呢？这是说悲从心生。同时又由于心肺都在上焦，所以悲从心生，因此心系急，还可以“肺布叶举”，就是肺叶张举，“而上焦不通”，心系急、肺叶张举(悲与心系还是没说明白，应该是悲引起了与肺相系的心系拘急)，就不能正常地宣降了，所以上焦之气不通畅了，就导致“荣卫不散”，营卫该宣散而不能宣散，卫出于上焦心肺之气的布散，我们在讲《营卫生气》篇上讲到，卫气从上焦宣散。而营气出于中焦，也就是中焦化生水谷精微，“上注于肺，乃化而为血，独得行于经隧，命曰营气”，水谷精微在中焦化生之后上输于肺脉来化为营气，才能够布散全身，所以上焦不通就导致了营卫之气不能正常地宣散。在讲这个问题的时候，我们在《营卫生气》篇、在教材86页第二个自然段，你看有这样的话嘛，“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气”，那营气是中焦化生的水谷精微，但是需要上输到肺脉才能够布散到全身。所以上焦闭使得营卫不散，营卫之气不能够正常地布散到全身去，不能布散于是就化而为热，郁就热，所以说“热气在中”，热就变成邪气了，它就消耗人的正气，“故气消矣”，也就是说，导致了全身的气都不足了。 “恐则精却，却则上焦闭”，恐的情绪可以使精退却，恐伤肾，恐就使得精气衰，下焦的精气衰，使得上下不能交通了，于是上焦闭。“闭则气还”，上焦闭了就不能正常运行，还就是返还，不能正常宣散就返还，“还则下焦胀”，下焦就出现胀的症状，“故气不(下)行矣”，这个不字，教材校勘说，《新校正》云，当作“气下行”也。因为上文也有嘛，“恐则气下”。 “寒则腠理闭”，寒为阴邪，可以使腠理闭塞，腠理闭就不能够正常地宣散，所以叫“气不行”，气不行所就说“故气收矣”，气收敛于内。 “炅则腠理开”，炅是热，热使腠理开，与寒相反嘛，上面说“寒则腠理闭，气不行”，热则腠理开，因而“荣卫通，汗大泄”，开了嘛，汗就外泄，大泄就是泄得太多了，热作为一种病因，可以使汗大泄。汗大泄就气泄，所以“故气泄”，卫气就外散、消失。热可以使人气虚啊，我们在《阴阳应象大论》中不是讲了吗，“暑伤气、寒伤形”，“气伤痛、形伤肿”，汗大泄，气随汗出啊。 “惊则心无所依，神无所归，虑无所定”，惊是突然地受惊，没有任何精神准备，突然被外界事物刺激而产生惊的症状，突然一惊因而出现心无所依、心就乱了，无所依附。心一乱了，神也无所藏，本来是神藏于心嘛，所以是神无所归。考虑、思虑问题也不能够正确地进行了，吓慌了、忙乱了，不能镇定下来。“故气乱矣”，这种现象就是所说的气乱。 “劳则喘息汗出”，劳是指的劳累呀，劳累就可以使人气喘，也可以使人汗出，因此内外皆越，汗出是气外越，喘息是气内越，所以叫“外内皆越”，从而使得“故气耗矣”，使得气耗散了。 “思则心有所存，神有所归，正气留而不行”，思考、思虑问题可以使心有所存，因为心有所存，所以神有所归，神也要贯注到那儿去，神藏于心嘛。如果过度地思虑了，就导致了神气留而不行，神气都集中到那儿去了，该正常运行的不能很好地运行，所以就结滞了，因此说“故气结矣”。 上面这些话呀，都是从分析病机的问题来说的，这是九气为病，虽然我们只选了这一段，但是它有很强的理论特点，就是重视七情致病的问题。所以教材的［理论阐释］第一个强调了“百病生于气”，其原因是气机的紊乱，百病是很多疾病，甚至可以说是所有的疾病。总结说一是气虚。炅则气泄是气虚，劳则气耗、内外皆越是气虚，喜则气缓也可以引起气虚，悲则气消也可以导致气虚，九病中炅、劳、喜、悲都可以使气虚。二是气结，比如思则气结、寒则气收，属于气滞一类。三是气机逆乱一类，怒则气上、惊则气乱。四是气机下陷，如恐则气下。五是气机闭阻，可以出现昏厥、意识丧失、呼吸窒息等等，暴厥、薄厥、尸厥等等这些厥证。厥呢、在本段上倒是没有提出来，教材是结合《内经》其它的原文谈到了气机逆乱的问题。 所以在临床上看病呢，要分析气机逆乱的问题，是很重要的。是怎么个乱？是虚，为什么虚、虚在哪里？是实，为什么引起实，怎么实的、实在什么部位了？等等的，那都要详加分析。 ［理论阐释］第二个问题是关于情志致病的问题，特别是上节所讲的，情志致病的传化“不以次”，是卒发，是一种重病。教材还提到，七情致病首先伤气，伤什么气？伤人体之气机、伤五脏之气。首先是犯心，心是五脏六腑之大主，神明出焉，因此情志致病容易影响心，当然也影响其它脏。另外，情志本身可以直接致病，同时还可以在疾病情况下使病情加重或缓解，因此必须加以重视，不但是预防疾病要调节情志，有病之后对于病人更应该注意情志的调畅。 我们现在就讲到这里。
第40课 素问﹒ 举痛论2 我们继续上课，教材144页，还有一小点就是［理论阐释］的第三点，是关于惊与恐的问题。一般我们说惊恐、惊恐，常连在一起说，教材说有区别。是、是有区别：惊是突然暴发的、不预知的，这种刺激常常是出现惊；而恐呢是预知，就是知道将来的事情要如何、下回又该怎么样，这是恐惧。但在临床上呢，有时候惊恐、惊吓也出现恐的症状，它也伤肾，惊不但是伤心，“惊则心无所依，神无所归，虑无所定”，所以说从理论上说划分有不同，有预知和不预知的区别，但是在临床上有的时候是同时可以看到相类似、乃至相同的症状，惊有恐的症状、恐也可以说它有惊的症状。 下面谈七情致病的重要的问题，教材的［临证指要］说，一是七情致病治疗重在理气，重在于理气调神的问题。这方面的论述在《内经》记载得很多，后世医学家们的医案乃至论述也不少，就是有很多的病要通过调神、调理气机来治疗。教材上还引了一个病例，是说用针刺的方法，来治疗情志抑郁：一位姓张的女士，28岁，因为情志抑郁，经常胸闷不舒、头痛头晕，一天与其丈夫发生口角，突然晕倒，不省人事，四肢厥冷，那不也是厥嘛，怒则形气厥，这是那种轻症，看来像是癔病。口噤拳握、呼吸急促，急给予指切人中、然后按压肘窝、腿弯儿，然后苏醒。醒后哭啼不休，少时又突然抽搐，口噤不开、呼吸急促、脉沉弦，给她用舒肝、理气的方法，加上开窍醒神，针刺人中、四关，针刺内关都可以治愈。那一次治疗了之后，这样的人以后还犯不犯？以后可能还犯、再遇到一个强烈的刺激她还犯，所以这个是情绪引起的疾病。当然她本身也首先有正气的不足、气血不足，再遇到情绪的刺激，她就出这类的病了。 课下闲谈的时候，也有的同学问，说他见到病人是由于情绪导致的小便失禁、怎么治？这样的病例我还真没留意治过这种病证没有，但是我想，由于情绪引起的小便不禁(理肾气呗，但我不懂药性)，那应该调治情绪，治疗也应该用理气的方法。 另外，我治疗过这样的病例，不只一例，最近就治疗2例，两例都是妇女，一位30多岁的患病若干年了，她稍有精神紧张、特别是夜里，就没有次数地要解小便，她说自己旅游去，有一次眼人一个屋子住，一夜要解20多遍，你说你怎么睡觉呀？即使在家里头，一夜也得起来十几、二十遍，其实也影响家人睡觉。她说自己都治疗好几年了，到处找医生治，当然没有说一直就治几年就没停，是今天不行了就找这个医生治治，明天不行了就又到那里治治，她说从来没有好过。这个病因很清楚，稍微有点紧张、她还是紧张，尽管旅游去没必要紧张，玩儿去了还用紧张吗，她毕竟换了环境，跟那些旅游的朋友们住在一起，一个房间里几个人，可能有这种情况，所以她就出现了夜尿多少遍，这不是喝水多引起的，当然喝水多了也喝了就尿，她说我喝了马上就得去。其实这个方子我开的很简单，就是开的逍遥散(百度 功用：疏肝解郁，健脾和营。主治：肝郁血虚，而致两胁作痛，寒热往来，头痛目眩，口燥咽干，神疲食少，月经不调，乳房作胀，脉弦而虚者)，开了几付药，后来她告诉我，吃了一付就好了(庸医何其多啊)，这就是疏肝理气嘛，当然还疏肝理脾，总之是疏疏肝，还加了贝母、苦参，因为这位女士舌质很红，有湿热的现象，既有阴虚、又有湿热的现象，带下偏多，尽管当归、贝母苦参丸是治小便难的、小便不通畅的，但这个不断地排，它也是属于小便的问题，再加上病有湿热的现象，所以病机是相同的，因此就加了贝母、苦参，这就有当归贝母苦参丸了吗，逍遥散里头本身就有当归啊，治疗因血虚而有湿热啊，吃了一付就好了，大概过了个把月又来找我来了，为什么呀，昨天跟丈夫吵了一架，吵完了老毛病就犯了，再找我治，我还开逍遥散，她说以后怎么办？我说以后你不要老生气嘛。这个说法，看来医生是随便说，其实我这也有一种心理暗示，放松一些就没问题了，自然就会好。你要是说这个病好不了，我给她吃什么药也不会好，我说吃逍遥散的效果也会受到影响，所以医生呢有一种心理暗示在里头，也是必要的，心理治疗也是治疗，再加上我们疏肝理气的药，确实能够治疗这一类的疾病，或者说以后没有机会老吃汤药的话，你干脆就买点加味逍遥，不合适时就吃吃，这是我的建议。这是一例，是个北京的妇女。 前几天还有一位从内蒙来的一位74岁的老太太，她当年还有股骨头骨折，后来不正常的愈合，形成了假关节，瘸、瘸倒无所谓，又难受、疲乏的很啊，食欲也不好，走路都很不方便，虽然她腿痛，其实也能走。但是因为觉得自己病重，就不走了，到诊室来是她那个外甥女婿背进来的。问来问去，很重要的一个症状是什么呢？说我有肾炎、腰痛、过去血压高啊，夜里要尿7、8遍，你说腿脚又不方便，这太难为她了。摸摸、看看腿也不肿，看看化验单也不是肾炎，年轻的时候有过肾盂肾炎。我其实也给她开的是逍遥散，一个礼拜吃回来之后，再来是拄着棍儿、自己进来了，腿痛是那个假关节形成了，我是没办法再给她恢复正常了，但是夜尿频就只尿一次了。夜里小便一次应该是问题不大，不算不正常，其它的一切感觉都比较不错了，她原来腰痛什么的，我在逍遥散里头也加点杜仲、独活这一类的药，自己就拄着棍儿来了。第二次还是这类的方子再调一调吧，哪儿还有不舒服啊，脖梗子不舒服、血压偏高，加点葛根这类的药轻轻地调一调。第三次来就比较好了，但还是拄着棍儿，告诉我说要回内蒙去了，没问题啦，说这个王大夫确诊了我不是肾炎，心里也轻松了、家里也高兴了。其实这个老太太也是跟情绪有关系，儿子一吵一闹、老头子一吵一闹她的病就加重，那么给她解释解释、说一说，告诉他没有肾炎，情绪也就放松了，再吃些疏肝理气的药，她就治愈了。 所以说，［临证指要］强调重在于理气调神，那可不是吗，临床上这类现象很多的啊。不要一见到小便不利就一个劲儿地利小便，说这个尿频了就一个劲儿地益肾，那不见得是嘛，不见得非得都去益肾，益肾不反对，但要根据病情，恐伤肾的那种尿频可以益肾。 ［临证指要］第二是提到一个以情相胜的问题，这我们在《阴阳应象大论》里头讲过吗，说“喜伤心，恐胜喜；怒伤肝、悲胜怒”等等的七情相胜制约方法。但是以情志相制约的方法呢，倒也不完全都是用相克的方法，比如有的人受了恐惧了，那你要用相制约的方法就得用思，思胜恐、土克水嘛，也不见得(对，他没有思的可怎么办)，他恐惧了，你让他平静平静也可以，“惊者平之”啊，所以以情相胜不要完全拘泥于就得用五行相克的方法。 教材上引了一个《古今医案按·七情·思》的案例。说是一女新嫁后，其夫经商2年不归，因而不食，困卧如痴，无它病，多向里坐卧。面向里坐卧一般都属于阴、都属于癫，不是狂，是比较安静的那种。丹溪诊之，肝脉弦出寸口，这是肝脉旺。此思男子不得，气结于脾，药独难治，得喜可解。不然令其怒，脾主思，过思则脾气结而不食，怒属肝木，木能克土，怒则肝气升发而冲开脾气之结。其父掌其面，并呵责之，号泣大怒。至三时许，哭了3个时辰。令人慰解之，与药一付，然后就索粥食矣。朱曰，思气虽解，必得喜庶不再结。虽然临时解除了思了、气结了，但是还得有后续办法才行，不然的话她可以再结，因为这一类的病，就如同我上面所说的那个癔病，你给她扎几针她好了，下次遇到同样的情况她还会犯。于是乎，乃诈以其夫有书，说是旦夕即归。后三月，夫果归而愈。你看看，一是要以情相胜，二是要吃点药，三是还得要解除那个疾病的原因，不然的话，她还会再犯，所以诈以其夫有书信，可以诈一时，不能诈久了，幸好3月之后丈夫回来了，这样就去了病根儿了。所以在临床上治疗这类病，既要有心理的治疗，又要有药物的治疗，还得尽量地解除、或者是转移病人的那个思想，有的是解除不了，她就思念那男子，那男子要是就不爱她了，这也能解除得了吗？但是你可以用别的办法转移她的注意力，不然的话她总是在那里病着。当然，看来这位女子跟丈夫关系非常恩爱，倒也是好事。 这一篇我们就讲完了，下面讲第四节，《素问·调经论》节选，在145页。这个篇名中的“调”就是调畅，“经”就是经脉。因为“经脉者，决死生，除百病”，很多疾病可以通过调畅经脉来治疗，所以篇名“调经论”。本篇是很大的一篇论文，我们主要节选的是病机的部分。我先读一下第一段： ［原文］ 黄帝问曰：余闻刺法言，有余泻之，不足补之，何谓有余？何谓不足？岐伯对曰：有余有五，不足亦有五，帝欲何问？帝曰：愿尽闻之。岐伯曰：神有余有不足，气有余有不足，血有余有不足，形有余有不足，志有余有不足。凡此十者，其气不等也。帝曰：人有精气津液，四肢九窍，五脏十六部，三百六十五节，乃生百病，百病之生，皆有虚实。今夫子乃言有余有五，不足亦有五，何以生之乎？岐伯曰：皆生于五脏也。夫心藏神，肺藏气，肝藏血，脾藏肉，肾藏志，而此成形。志意通，内连骨髓而成身形五脏。五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。 这一段要想命个题目的话，其实就是讲的有余、不足之证及其调治原则--守经隧。 黄帝问到说：“余闻刺法言”，教材有注释，“刺法”是指的古代有关针刺的文献。古代针刺文献讲，“有余泻之，不足补之”，这是最基本的道理呀，但是问，“何谓有余？何谓不足”？什么叫做有余、什么叫做不足呢？或者说都有哪些有余、不足呢？ 岐伯回答说“有余有五，不足亦有五”，可以分成五类，有余的有五类、不足的也有五类。“帝欲何问”，你想问哪个呀？黄帝回答说“愿尽闻之”，我都想听听。岐伯回答说“神有余有不足，气有余有不足，血有余有不足，形有余有不足，志有余有不足”，神、气、血、形、志，其实又是说的心、肺、肝、脾、肾五脏，就是五脏有余、也有不足，总的来说可以这样讲。因为心藏神、肺藏气、肝藏血、脾主肉主形体、肾藏志嘛。说“凡此十者，其气不等也”，五脏各有虚实，可不就是十个了嘛，当然这十个脏器它们的虚实是各不相等的，尽管都是实，心之实与肝之实也不一样。 黄帝说“人有精气津液，四肢九窍，五脏十六部，三百六十五节，乃生百病”，人可不是单纯是五脏的问题，人有很多呀、比如精气津液，还有四肢九窍，人还可以按形体的部位划分有十六部。这十六部说法不一，教材有注释，有的说是十六部经脉；《黄帝内经研究大成》说是毛、皮、络、经、腠、肉、脉、筋、骨、上、下、内、外、左、右、中这十六部，那这是我的观点，因为我查了古人的注释、今人的论文，各有各不同的说法，我是根据本篇所说的内容来的，本篇讨论了这些问题，一会儿我们在读的时候就可以看到，就讨论了这十六部里面的病证，病在皮、病在毛、病在筋等等。人还有三百六十五节，就是365个腧穴，节之交、节与节相互交结的地方那就是腧穴，是神气游行出入之处。那叫365节、365穴、365腧，之所以是365，是天人相应，天有365日，人有365节，这个节不是指人有365个骨节，不要把解剖学上的那个骨节和这个来对号，因为解剖学上那个骨节确实不是365个。所以当初啊、这当初太久了，当初西医大夫没学中医的时候，一听说中医有365节就嘲笑，说怎么你们中医连多少个骨节都不知道。我们说的不是骨节，是365腧穴，不要不懂得腧穴、嘲笑腧穴是不行的，我们自己也要弄清楚，这个节是腧穴。黄帝说人有这么多的组成部分，可以生出百病，有了形体才有百病而生嘛。但是“百病之生，皆有虚实”，百病就是有很多很多的疾病，它们都有虚实。“今夫子乃言有余有五，不足亦有五，何以生之乎”，夫子是对岐伯的尊称，说您说有余、不足各有五，百病是怎么产生出来的呢？或者说五实、五虚是怎么产生的呢？ 岐伯回答说是“皆生于五脏也”，都生于五脏，所以说是有五，不管气血津液、还是形体官窍，它们都属于五脏，百病之生都可以归属于五脏去。所以每一脏各有虚实，因此说有余有五、不足有五。“夫心藏神，肺藏气，肝藏血，脾藏肉，肾藏志”，这是我们一直在讲的五脏所藏嘛。“而此成形”，这4个字教材有注释，怀疑是衍文。“志意通，内连骨髓而成身形五脏”，志意是说的神、精神，内连骨髓是说的形，所以“志意通畅、内连骨髓”，那就是说神和形兼备，而且神形相依、相统一，这样才形成、才有了身体和五脏，这才是个健康的人，是个完全的人。你具体说“志意通”，它也是指的五神、神魂魄意志；“内连骨髓”，这骨髓也是指的形体，所谓的五体、筋骨脉肌皮。总起来说还是指的神和形，神形兼备，人体就健康了。 “五脏之道，皆出于经隧”，五脏的神气之道、五脏之气的出入之道，都是和经隧相通的，经隧就是经脉，隧是深层的嘛、深层的叫隧道。“以行血气”，经脉是行五脏的血气的，如果是“血气不和，百病乃变化而生”，经隧不通畅、血气不和了，就可以产生百病，而百病也是通过经隧而联系到五脏的。所以虽说是百病，最后还可以划归到五脏里去。“是故守经隧焉”，守是守护，所以要守护着经隧，不要让它紊乱，保持经隧的通畅，人就可以不受百病的干扰。 这一段首先是用五脏来概括全身很多的百病，用虚实来分析百病的性质有虚有实。［理论阐释］强调了经络的作用及其“守经隧”的意义问题，这个应该是自学了。翻过页来，我们看146页的第二段，这一段是讲神、气、血、形、志的有余不足之病及其调治法，怎么调治，这就比较具体了，上面所说的“守经隧”是大的理论原则。我来读一遍： ［原文］ 帝曰：神有余不足何如？岐伯曰：神有余则笑不休，神不足则悲。血气未并，五脏安定，邪客于形，洒淅起于毫毛，未入于经络也，故命曰神之微。帝曰：补泻奈何？岐伯曰：神有余，则泻其小络之血，出血，勿之深斥，无中其大经，神气乃平。神不足者，视其虚络，按而致之，刺而利之，无出其血，无泄其气，以通其经，神气乃平。帝曰：刺微奈何？岐伯曰：按摩勿释，着针勿斥，移气于不足，神气乃得复。 帝曰：善。（气）有余不足奈何？岐伯曰：气有余则喘咳上气，不足则息利少气。血气未并，五脏安定，皮肤微病，命曰白气微泄。帝曰：补泻奈何？岐伯曰：气有余，则泻其经隧，无伤其经，无出其血，无泄其(营)气。不足，则补其经隧，无出其气。帝曰：刺微奈何？岐伯曰：按摩勿释，出针视之，曰我将深之，适人必革，精气自伏。邪气散乱，无所休息，气泄腠理，真气乃相得。 帝曰：善。血有余不足奈何？岐伯曰：血有余则怒，不足则恐。血气未并，五脏安定，孙络水(外)溢，则经有留血。帝曰：补泻奈何？岐伯曰：血有余，则泻其盛经，出其血。不足，则视其虚经，内针其脉中，久留而视，脉大，疾出其针，无令血泄。帝曰：刺留血奈何？岐伯曰：视其血络，刺出其血，无令恶血得入于经，以成其疾。 帝曰：善。形有余不足奈何？岐伯曰：形有余则腹胀，径溲不利，不足则四肢不用。血气未并，五脏安定，肌肉蠕动，命曰微风。帝曰：补泻奈何？岐伯曰：形有余则泻其阳经，不足则补其阳络。帝曰：刺微奈何？岐伯曰：取分肉间，无中其经，无伤其络，卫气得复，邪气乃索。 帝曰：善。志有余不足奈何？岐伯曰：志有余则腹胀飧泄，不足则厥。血气未并，五脏安定，骨节有动。帝曰：补泻奈何？岐伯曰：志有余则泻然筋血者，不足则补其復溜。帝曰：刺未并奈何？岐伯曰：即取之，无中其经，邪所乃能立虚。 下面我们串讲第一个自然段，“神有余不足何如”，这在前面我们说了，就是指的心有余不足，是心的虚实，由于心藏神，所以叫神有余不足。“神有余则笑不休”，又由于心藏神，所以神有余则笑不休，心在声为笑，在志为喜，所以邪气有余，则嘻笑不休，出现神的症状。是这样的，这个病人要是嘻笑不体，有事没事老笑，也挺可怕的，对病从来说，这是一种神志失常的病态；要不是病人他嘻笑不体，你就要留心了，说不定他有什么坏点子，心神里是有坏主意了。“神不足则悲”，悲本来是肺之志，心火不足，肺金反侮，因而出现悲的现象。实则喜不自胜、嘻笑不体；悲则悲不自胜，哭泣不止。有那样的病人，有原因没原因地就哭，其实多半是心营、心血不足，营血不能养心神。《金匮要略》中不是有一个甘麦大枣汤，治妇人无故自悲伤嘛，妇女多见一些，男人也不是没有。“血气未并”，就是说还是正常状态，并是合并、偏聚，血并于气、或者气并于血，或者血气相并，这都是说一种不正常的状态。未并呢，那么血还是血、气还是气，都能够顺畅地运行，所以就“五脏安定”，但是“邪客于形”的时候，相对来说病情轻微，“洒淅起于毫毛”，“洒淅”是形容恶寒的样子，好像有一股冷水向背上洒一下发凉。“起于毫毛”是说病情浅表、病情浅在。“未入于经络也”，这个时候病邪还在毫毛体表，还没有进入经络。“故命曰神之微”，虽然是神之病，但是病情比较轻微。黄帝问“补泻奈何”，用补和泻的方法怎么来治疗这种病呢？岐伯回答说：“神有余，则泻其小络之血”，因为病情还属轻微，所以有余时就泻其小络。“出血”，针刺小络脉，让络脉出些血，“勿之深斥”，斥是开拓、扩大，不要再深刺、不要摇针。“无中其大经”，刺血络都不能深刺，更不要刺中大的经脉，这样的话呢，“神气乃平”，这样神气就可以平复了。上面说的是有余，“神不足者”，不足的呢，要“视其虚络，按而致之”，看看经脉所经过的部位部位，络脉比较虚，不明显(我的理解是凹限)，就是陷下的地方，要用按摩、揉按的方法，使它的气血充实起来，到达于心的经脉。致者，使之致嘛，使什么致？使气血到达于这个部位，因为病人虚，是属于虚证。等气血到达了之后，再“刺而利之”，再用针刺的方法使它通畅，当然要“无出其血，无泄其气”，不要出血、不要泻气，因为是虚证嘛，只要使气血到达这个部位，然后针刺再让它通畅开，这个病就算好了，所以叫“以通其经，神气乃平”，用“刺而利之”，所以就“通其经”，利就是通利嘛。黄帝又问“刺微奈何”，那刺神气的轻微的病怎么治、神之微呀。回答说要“按摩勿释”，要用按摩的方法，不要松手，这是说针刺的手法，要在针刺的部位上用手按摩，“着针勿斥”，“著”就是拿着，斥就是扩大，就是不要摇针。“移气于不足”，这样的话呢，就使气血转移到不足的地方、转移到它虚的地方，就是按摩、针刺的那个地方，使气血转移到这里。“神气乃得复”，那样的话，神之微、神气就可以恢复了。 下面这一段是说的气有余与不足。“（气）有余不足奈何”，气有余不足实际上说的是肺气有余不足，肺主气。“气有余则喘咳上气”，肺的邪气有余、邪气实，就可以出现喘咳、上气，肺气不能宣降，因此有喘咳，有喘、有咳嗽，上气其实也就是喘气。“不足则息利少气”，肺气虚的时候，就气少，少气不足以言，说话的劲儿都没有。但是我们还记得《本神篇》中说“气不足者，则鼻塞少气”，在讲那个的时候我也谈过这里的话，“息利”说是呼吸还通畅，但是没有力，气很少，说话的气都没有。“血气未并，五脏安定”，同样是正常的、安定状态。如果受到轻微的外邪，“皮肤微病”，因为气血未并，所以外邪侵入也不可能严重，所以此时的病名叫“命曰白气微泄”，因为肺主金、其色白，肺气微泄它叫白气微泄。黄帝问“补泻奈何”，这种气的有余、不足应该怎么治啊？回答说“气有余，则泻其经隧”，但是要注意“无伤其经，无出其血，无泄其气”，这个无就是勿、不要的意思，上一段的无也是此意。尽管是有余，也不血出、气泄。这个气泄，根据马莳的注是“无泄其营”。那是不是可以泄卫呢？根据他上下文的意思来看，好像可以泄卫、卫气还可以泄，因为毕竟是实证，轻微地泄一泄、我记得在讲“绪论”开头的时候曾经提过，对于《灵枢》的注释、对《内经》经络针灸方面的注释，马莳的注释是很好的，所以我想他当初可能精通针灸之术。因此“无泄其气”根据马莳的注是“无泄其营气”。“不足”，就是气虚的时候，要“则补其经隧，无出其气”，虚证当然不能出其气，就是说营气、卫气都不要出。马莳是对这句话是这么注的：“虽卫气亦不可泄也”。实证的时候不要泄其营气，虚证的时候，连卫气都不要泄了。从这里也可以反推，实证的时候，卫气还可以微泄一下。黄帝问“刺微奈何”，治疗这种轻微病的时候应该怎样针刺呢？这个病在于气，病情很轻微，甚至于病人自己也不当一回事，这种时候怎么治呀？病本来是不重，但你要不治，那病可以从浅入深，病人自己又不够重视，所以他的精神很不集中，找你随便看看就得了，你给我吃点药、扎一针我就走了，这种现象临床现在也有啊。你这个时候针刺效果不好，尽管病不重，效果也不好了。所以要特别提出来，在病情轻的时候，你可不要太小瞧它，说要“按摩勿释，出针视之”，把针拿起来来、让病人看，说你瞧你瞧，我使这个针给你扎针灸，而且还要说告诉病人，“曰我将深之”，我可要拿这个针针给你扎了，这其实是一种心理作用，这样一来，病人他就想都这么大针、要深刺了，他精神马上就集中回来，医患的精神集中，才有利于气血的运行，针刺的效果才会好。但是呢，毕竟病情很轻微，所以在真的刺的时候不能深入，叫“适人必革”，适是触到病人体表的时候，必革是必然改变，说的话是要深刺，实际上还是浅刺。这样可以使得“精气自伏”，病人的精气就很顺从、不至于紊乱。“邪气散乱”，精气自伏，针刺的效果好，可以使邪气散掉，“无所休息”，使邪气不能停留在体内。“气泄腠理”，因为病在体表，腠理一散，邪气就出去了。“真气乃相得”，真气是讲的正气、气血，相得就是和调了。邪气散去了，正气就和调了。这里头提到的针刺方法-暗示法，是个非常重要的问题，用暗示的方法使病人精神集中、提高疗效的问题。 好、下面就讲到这里，下课。
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