|
腹腔镜肝切除术并发症防治 中国实用外科杂志2017,37(5):509 尹新民（湖南省人民医院肝胆微创外科） 术后肝功能衰竭、出血、胆漏是腹腔镜肝切除术主要并发症。前者多因适应证掌握不当所引发，或术中操作不慎引起医源性血管损伤而导致。术后出血及胆漏，则是手术处理不当所导致。严格选择手术适应证，重视胆管、血管变异，注重操作细节，准确掌握断肝平面，并发症发生率会显著降低，甚至可以避免。 虞洪（浙江大学医学院附属邵逸夫医院腔镜诊治中心、普外科） 关于腹腔镜肝切除术中出血和胆漏的防治，首先，术前应仔细研判影像学资料，规划合理的切肝路径；其次，选择尽可能精准和合理的肝血流阻断技术，以在切肝过程中避开胆管及大血管；最后，切肝过程中，应尽可能解剖游离管道，予血管夹夹闭，如遇血管回缩，可以用Prolene线缝合，但应避免缝扎损伤深面的管道结构。大多数的创面胆漏都可通过通畅引流以期实现其自行愈合。 陈健聪，张耀军，陈敏山（中山大学肿瘤防治中心肝胆科） 腹腔镜肝切除术并发症大致可以分为3类：第1类与常规腹部手术相似，如肺部感染、腹部感染、尿道感染、深静脉血栓形成、切口感染、切口疝等；第2类与传统开腹肝切除手术类似，如术中、术后腹腔内出血，胆道损伤、胆漏，肝功能不全以及胸腔积液等；第3类与腹腔镜技术相关，如穿刺损伤、皮下气肿、膈肌破裂、气体栓塞、恶性肿瘤穿刺孔及腹腔的种植与转移等。笔者认为腹腔镜肝切除术最为重要的并发症主要有：术中大出血、胆漏及胆道损伤、气体栓塞、腹腔或穿刺孔肿瘤种植转移等。每位专家在肝血流阻断方法的选择、断肝方法与操作要领、胆道损伤以及空气栓塞的预防等均有自己的经验，笔者重点强调中转开腹的指征问题。 中转开腹是腹腔镜外科医生永远无法回避的话题，外科医生应该清楚地认识到，无论是腹腔镜手术或是传统开腹手术，其最终目的都是为了治疗疾病，解除病人病痛。因此，外科医生不应该一味追求降低中转开腹率而将病人置于“危险”的境地中。虽然腹腔镜技术已有很大进展，腹腔镜左外叶肝切除甚至左半肝切除在某些医院已成为常规手术，但不可否认的是，腹腔镜肝切除术仍是一项技术复杂、难度大、风险高的手术，有一定的中转开腹率。文献报道中转开腹率约为0～54.5%，其中术中出血是中转开腹的主要原因。术中时刻关注出血量，把握好中转开腹的时机对于减少手术并发症，降低手术死亡率至关重要。为确保病人的生命安全，笔者认为术中出现以下情况时，应及时中转开腹或更改术式：（1）腹腔粘连广泛、致密，腹腔镜下分离困难，渗血多。（2）合并肝硬化程度严重，伴重度门静脉高压，估计术后残肝功能难以代偿或预后不良。（3）肿瘤较大，影响第一肝门或第二肝门暴露和解剖。（4）术中出血量达1000 mL为开腹的警戒线，刘荣等提出腹腔镜肝切除术中出血达到1500 mL仍不能完成手术者须果断中转开腹。（5）肝静脉损伤，为预防CO2气体栓塞形成，应尽快排出腹腔内气体减压、中转开腹。（6）难以控制的突发性出血，肝内大血管出血或肿瘤破裂出血。 至于肿瘤的种植转移问题，需要指出的是腹腔镜技术治疗恶性肿瘤一直存在一定的分歧和争议。一些学者认为CO2气腹可以增加腹腔压力，导致肿瘤血液、淋巴转移，尚可引起高碳酸血症，影响腹膜及全身免疫功能，容易引起肿瘤扩散和转移；切割组织还可能导致腹腔及穿刺孔种植。但也有大量研究表明，腹腔镜技术对病人机体免疫及应激反应影响较小，保护了机体的肿瘤免疫功能；缩短术后恢复时间，有助于尽早接受其他辅助治疗。笔者的经验和体会是腹腔镜肝切除必须遵循恶性肿瘤手术切除的无瘤原则。即：（1）强调肿瘤及周围组织的整块切除。（2）肿瘤操作的非接触原则。（3）足够的切缘（>1 cm）。 总之，腹腔镜肝脏手术目前仍处于探索阶段，仍存在一些较严重的并发症，因此，对于这些并发症应重在预防。相信随着手术经验的积累、程序的规范、技能的提高，加上腹腔镜器械的改进和相关理论的完善，腹腔镜肝脏手术的并发症发生率一定可以大幅度降低。 （2017-01-27收稿） |
|
|
