单个椎体病变，你能想到什么？
2017-05-22
医学界骨科频道
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yxj-guke 欢迎关注“医学界骨科频道”，我们将为您提供最新、最热的学科资讯。 讲者 | 晨曦 来源 | 放射沙龙 1、案例 女性，64岁，无外伤史；腰痛伴腰部活动受限10月，不伴下肢疼痛、麻木及无力感，无发热史，无家族史； 查体：腰椎各方向活动受限，前屈30°、后伸20°、左右侧屈各15°，腰3椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛（ ）。 影像学检查—X线 图1-2示：X线显示L3椎体呈楔形样改变 影像学检查—CT 图4-5：与上同一患者，CT矢状位及冠位示L3椎体溶骨性骨质破坏，呈楔形改变 图6-7：椎体三维重建示L3椎体骨质破坏 影像学检查—MRI 图8-10：L3椎体压缩性改变，T1WI、T2WI呈低信号，DWI呈高信号 核医学检查—ECT 图11：全身骨显影清晰，前后位像可见第3、4腰椎显像剂分布异常浓聚。其余颅骨、脊柱、肋骨、骨盆及四肢长骨对称性显像剂分布均匀，未见显像剂分布异常浓聚及稀疏、缺损灶。 初步诊断：腰3椎体病变。 主要鉴别诊断：通过上述影像学检查手段，很难排除转移瘤，该患者无肿瘤全身症状。 进一步行胸部、腹部及盆腔CT检查，均无阳性发现。入院第7天行腰3椎体穿刺活检术，术后第3天行骨髓穿刺检查。 病理结果：浆细胞骨髓瘤。骨穿结果：骨髓浆细胞比例增高，建议免疫球蛋白系列。 2、案例 患者男，42岁，胸腹部不适4月，伴双下肢无法行走6天 ； 专科检查：胸11椎体及棘突旁压痛、叩击痛。 影像学检查—CT 图1-2：CT软窗示T11椎体及附件可见明显骨质破坏 图3-4：CT软窗示T11椎体及附件可见明显骨质破坏 图5-7：CT骨窗矢状位、冠位及胸椎三维重建示T11椎体及附件可见明显骨质破坏，余椎体骨质密度减低，骨小梁稀疏 影像学检查—MRI 图8-10：T11椎体变扁，椎体及附件骨质内可见明显骨质破坏，呈长T1、等T2信号影，脂肪抑制序列呈高信号 核医学检查—ECT 病理结果：（胸十一椎体）送检肿物可见弥漫一致的小圆形偏浆样细胞，及组织内弥漫异型浆样细胞浸润，可见Russell小体，免疫组化结果：CD38(弥漫 ),CD138(弥漫 ),Kappa(-),Lambda(弥漫 )，Kappa?Lambda示单克隆增生，Ki67( 20%),CD3(-),CD20(-),CD56(弥漫 ),符合浆细胞瘤。 骨髓瘤 概述：起源于骨髓网织细胞的恶性肿瘤，由于其高分化的瘤细胞类似浆细胞，又称为浆细胞瘤。本病有单发和多发之分，后者占绝大多数，单发者（孤立性骨髓瘤，即浆细胞瘤）少见，其中约1/3可转变为多发性骨髓瘤。晚期可广泛转移，但很少出现肺转移。少数肿瘤可原发于髓外组织，如硬脑膜、垂体、甲状腺、胸腺、皮肤、纵隔等。 病理： 1、起于红骨髓，在髓腔内呈弥漫性浸润； 2、晚期破坏骨皮质，侵入软组织 分型： 1、按病变数目：多发性和单发性 2、按瘤细胞：浆细胞型、网状细胞型和混合型 3、按免疫学：分泌型和非分泌型
临床表现：40岁以上多见，好发于富含红骨髓的部位
实验室检查： 1.三系减少 2.尿本.周（Bence-Jones）蛋白阳性 3.骨髓涂片--骨髓瘤细胞
影像学表现： 1、泛性骨质疏松。 2、多发性骨质破坏。
3、骨质硬化：很少见或偶有薄层硬化缘。 4、软组织肿块：位于破坏区周围，肋骨破坏后可形成胸膜下结节或皮下软组织肿块。 5、病理性骨折：常见于脊柱和肋骨。 6、X线表现正常:骨质改变轻或病灶过小。 MRI：X线、CT不能显示骨破坏出现之前的骨髓内改变，MRI对检出病变、确定范围非常敏感。骨质破坏或骨髓浸润区形态多样，可呈弥漫性、局灶性、不均匀性（颗粒状）浸润等，在T1WI上呈低信号，多位于中轴骨及四肢骨近端。病变呈多发、散在点状或颗粒状浸润时，在骨髓脂肪高信号的衬托下， T1WI上呈特征性的“椒盐状”改变； T2WI上病灶呈高信号，脂肪抑制T2WI或STIR序列上，病灶的高信号较T2WI更明显。
鉴别诊断：病变主要分布于颅骨、中轴骨、肋骨和四肢骨近端，表现为弥漫性骨质疏松和多发性穿凿样骨质破坏，但是诊断主要依靠临床，确诊需骨髓穿刺活检。 1、骨质疏松： ①多见于老年人，年龄愈大愈明显。 ②骨皮质完整，无骨破坏，无短期内进行性加重。 ③脊柱表现明显而广泛，颅骨一般无异常改变。 ④血、尿化验与骨髓瘤不同。 ⑤MRI检查骨质疏松者骨髓信号正常。 2、骨转移瘤: ①转移瘤灶大小不一，边缘模糊。 ②多不伴有骨质疏松。 ③肋骨和锁骨膨胀性破坏，骨髓瘤多于转移瘤。 ④转移瘤椎弓根受累多见。 ⑤身体其他部位恶性肿瘤病史。 3、郎格汉斯细胞组织细胞增生症 ①LCH曾经命名：组织细胞增生症X，病因不明，多认为是一组与免疫有关的反应性增殖性疾病。 ②本病以Langerhans细胞异常增生为特点。 ③全身几乎任何器官都可以受累：骨骼、皮肤、淋巴腺、胸腺、耳、骨髓和外周血、肝脏、脾、肺、内分泌系统、消化道、 中枢神经系统；目前性腺、肾上腺未见报道。 ④根据临床症状分为三种类型：勒-薛病、韩-薛-柯病、嗜酸性肉芽肿。 4、嗜酸性肉芽肿 ①多侵犯颅骨、眼眶、下颌骨、肋骨等扁骨。 ②颅骨：溶骨性破坏，穿凿样、地图样，可跨越颅缝，头皮下方有软组织肿块。 ③长管状骨多病变多见于远端，不累及骨骺，可发生病理性骨折，骨膜反应少见。 ④脊椎病变主要累及椎体，椎间盘一般无破坏。
图示：L1椎体嗜酸性肉芽肿 5、脊椎结核 ①骨关节结核95%以上继发于肺结核。 ②腰椎结核最常见。 ③骨质破坏、椎旁脓肿（冷脓肿、寒性脓肿）。 ④腰椎结核（腰大肌脓肿），胸椎结核（椎旁脓肿），颈椎结核（咽后脓肿）。 ⑤肿瘤不过岗（椎间盘），结核爱过岗。--肿瘤不累及椎间盘，不跨椎间盘生长。 6、甲状旁腺功能亢进 ①好发于青壮年。 ②骨质疏松常伴有估摸下骨吸收和牙槽硬板骨吸收。 ③颅骨有颗粒状细小透光区。 ④化验检查有高血钙、低血磷和PTH升高，尿中无Bence-Jones蛋白。 ⑤肾脏可有多发结石。
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