化验单捉妖记之假性高钾血症

钾离子是机体重要的电解质之一，钾离子对机体正常代谢起着非常重要作用。在心内科，利尿剂是经常并应用的药物，但是利尿剂可以影响电解质的浓度尤其是血钾，并且低钾或高钾血症可导致多种心律失常的发生从而加重患者原有的疾病负担，因此心内科医生特别注意检测血钾浓度。但是当生化结果中的血钾浓度升高时，我们就要立即进行降钾处理吗？结果是否定的，下面让福尔摩斯结合病例给大家分析一下。

病例资料

一位老年女性患者，因慢性心衰急性加重入院，入院时有胸闷、气短，强迫半卧位，双肺可闻及湿罗音，既往有原发性血小板增多症，实验室检查：白细胞12.1×10⁹ /L，血红蛋白102 g/L，血小板1629×10⁹ /L，生化回报血清钾6.35 mmol/L（标本未溶血），复查生化血钾为6.43 mmol/L（标本未溶血）。心电图未见异常表现。

此患者心衰症状明显，因此给予利尿剂治疗，并监测血钾，生化回报血清钾浓度为6.25 mmol/L（标本未溶血），住院医师看到血钾浓度仍比较高，准备请示上级大夫给予降钾处理。福尔摩斯仔细侦察之后，指示重新用静脉血气测定钾离子，静脉血气结果回报血钾为4.6 mmol/L（标本未溶血），因此福尔摩斯指示生化中的血钾为假性升高，考虑此假性血钾升高与原发性血小板增多症相关。

看到这里，您可能会问，为何福尔摩斯能够识别血钾升高为假性呢？

生化血钾与静脉血气血钾测定的区别

1、生化血钾测定（血清钾测定）：生化的电解质测定是检测的血清中的电解质浓度。我们都知道血液由血浆和血细胞组成，血浆又由血清和凝血因子与纤维蛋白原组成。因此血清中是血液凝固的之后分离出的液体。

正常人体含钾总量大约50mmol/kg，其中98%在细胞内，2%存在于细胞外液。血小板内钾离子浓度是细胞外液钾离子的20倍左右，当血小板活化参与血液凝固过程时，血小板脱颗粒或破裂时血小板内钾离子被释放入血清中，从而导致钾离子浓度升高。因此，正常情况下血清钾离子浓度就会比血浆钾离子浓度高0.4mmol/L。

2、静脉血气钾离子测定（全血测定）：静脉血气中的电解质测定是检测全血中的电解质浓度。我们上面分析了血清与全血的区别，且静脉血气分析用肝素抗凝，因此在测定全血钾离子浓度的时候，无血液凝固血小板释放钾离子的影响。

那么，此病例中生化血钾假性升高的机制是什么呢？

因为此患者患有原发性血小板增多症，血小板增多，因此在血液凝固时，血小板会向血清释放更多的钾离子，导致血清中的钾离子假性升高；而静脉血气测定的全血中的钾离子浓度正常。

哪些因素可以导致假性高钾血症呢？遇到假性升高时，我们该如何鉴别呢？

1、标本溶血：由于正常人体含钾总量大约50mmol/kg，其中98%在细胞内，2%存在于细胞外液，其中红细胞内钾离子浓度为细胞外液钾离子的25倍。当发生溶血的时候，红细胞破裂，钾离子被释放入细胞外液，导致细胞外液钾离子的升高，从而导致化验结果（生化血钾测定与静脉血气钾离子）中钾离子出现假阳性升高。有研究显示血红蛋白每增加1 g/L，血钾浓度就会增加0.27–0.33 mmol/L。所以，我们在发现结果回报中出现钾离子升高的时候，要首先看标本是否溶血，进而排除溶血的影响。

但上述病例因为标本没有溶血，因此我们首先排除了标本溶血的影响。

2、骨髓增殖性肿瘤：血小板增多症、白血病等。前面我们上面已经介绍过血小板增多对血清钾离子浓度影响机制，因此当遇到血小板增多的病人时，我们可以再多查一个静脉血气进行鉴别。有研究显示其中血小板达1000×10⁹/L，可以引起血清钾离子浓度升高0.7mmol/L。Graber等人发现，当血小板计数超过500×10⁹/L，会有34%病人出现高钾血症；当血小板计数超过250×10⁹/L，会有9%病人出现高钾血症。

白血病患者白细胞会增高，与血小板计数升高患者类似，在血液凝固过程中白细胞溶解，导致胞内钾离子外流。同时大量白细胞代谢会消耗大量血糖，进而葡萄糖为细胞膜上的 Na -K 泵提供所需的ATP减少，从而使细胞内钾离子就会顺着浓度梯度外流。并且白血病患者白细胞胞膜脆性增加，当受机械震动等外力影响，白细胞易于碎裂释放钾离子于细胞外。

3、采血过程中的影响因素：在护士采血过程中病人握拳、颤栗可使血钾升高，因钾离子主要存在于肌肉中，患者握拳、颤栗可使肌肉中的钾离子释放而引起假性高钾。其余因素还包括：同侧输液手臂抽血检测钾离子、应用止血带、标本被血常规（含K-EDTA抗凝）管污染等。

4、存贮、运输、检测血液中的影响因素：启动气道传输系统运输标本、标本分离前被冷藏、血清分离时间延迟、离心过程不当等因素。

在什么样的情况下考虑假性高钾血症呢？

当患者出现高钾血症，其血清的钾离子浓度比血浆钾离子浓度高>0.4 mmol/L,且临床表现及心电图不符合假性高钾血症的表现时，我们就要警惕是否存在假性高钾血症。其中，不同浓度的血钾对应不同的心电图改变，如图1所示。

图1

小结

因此各位临床的同事碰到与临床症状及心电图检查不符的高血钾，要首先要观察结果回报有无溶血，若有溶血则再进行复查生化血钾。其次要注意患者血常规结果，特别是血小板或白细胞有无显著升高；若血小板或白细胞显著升高则要进行静脉血气复查钾离子浓度。当溶血与血小板或白细胞升高因素排除都后，我们要再次复查血钾，以排除采血、储存、运输、检测血液等过程中的因素。而不是要看到“钾高”就降钾。

参考文献

1.  Nijsten, M.W., B.J. de Smet, and A.S. Dofferhoff, Pseudohyperkalemia and platelet counts. N Engl J Med, 1991. 325(15): p. 1107.

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6. Meng, Q.H. and E.A. Wagar, Pseudohyperkalemia: A new twist on an old phenomenon. Crit Rev Clin Lab Sci, 2015. 52(2): p. 45-55.    

作

者

周航，北京大学医学部在读研究生，攻读方向心血管内科。

赵运涛，副主任医师，北京大学医学博士。现任职北京大学航天中心医院心内科。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委；北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。《心电图杂志（电子版）》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇，分别发表于《Annals of Internal Medicine》，《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等国际著名杂志。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》审稿人。

简

介