Meta分析统计方法全攻略

昵称31144712 2017-05-23

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猴哥这两天总结了几次线上沙龙回答的提问，发现大家对meta涉及到的统计学基本概念很模糊啊~

（被说中的童鞋自己先面壁三十秒……）

所以，猴哥痛下决心，打算和小伙伴们好好聊一哈Meta分析的统计方法。

（前方多图预警前方多图预警前方多图预警……）

本期内容

一、 Meta分析相关概念
二、 Meta分析的基本步骤
三、 Meta分析的论文撰写
四、 Meta分析常用软件

案例

临床医生不得不承认，单凭推理或病理生理学理论来指导临床行为有时是不可靠的。从理论上认为有效的疗法，在临床实践中不一定真正有效。

一、Meta分析相关概念
（一）循证医学

1992年美国医学会杂志 (JAMA) 刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为 “循证医学: 医学实践教学的新模式” (Evidence-Based Medicine – A New Approach to Teaching the Practice of Medicine) 的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。

“一种新的医学实践模式正在兴起……”
(Source: JAMA 1992;268:420-5)

（二）系统评价

系统评价是一种综合原始研究结果的研究方法，即按照特定的问题，系统、全面地收集已有的相关的和可靠的研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献并进行科学的定性和定量合并，最终得出综合可靠的结论。

（三）Meta分析

有关Meta分析的讨论

Meta分析的应用

（四）meta分析与系统评价的关系

Meta分析相关概念

二、Meta分析的基本步骤

体会

（一）研究设计

多数临床问题直接或间接来源于病人，诊断，病因，预后，治疗或预防；
药物效果可靠研究证据；

新的诊断或治疗方法，是否优于已有方法；

临床应用多年，仍不知道是否有充分证据支持其广泛应用；

Meta分析的选题是一个很重要的问题。选题不当，容易导致研究缺乏价值、研究困难或无法完成。

其注意事项如下：

1、重要性
只有具有比较重要的临床意义的问题才适合作meta分析。Meta分析并不是一件很简单的事情，写一篇高质量的至少也要两个月以上的时间。如果分析的问题无关紧要，则得不偿失，也难以发表。

2、争议性
多数临床问题直接或间接来源于病人，诊断，病因，预后，治疗或预防药物效果可靠研究证据临床应用多年，仍不知道是否有充分证据支持其广泛应用新的诊断或治疗方法，是否优于已有方法。

一般而言，具有争议性的问题最适合做meta分析。通过汇总多个研究结果，得到总的更可靠的结论。怎样才知道哪些具有争议性呢？如果是某一领域的专家，自然会对本领域有哪些有争议性的问题比较清楚，如果是新手，则可以向该领域的专家请教，或者通过文献检索的方法知道哪些问题有争议性。

如：欲研究肾移植领域哪些问题有争议性，则可以以“肾移植”，“争议”在CNKI上检索，或以renal transplantation, controversy; dispute等为关键词在PUBMED或其它医学数据库上进行检索，查到相关论文，详细阅读后即可知道哪些问题是有争议性的。

3、创新性
创新性指的是国内外还没有人做过这方面的meta分析。同样可以通过文献检索的方法来得知是否已经有人作过类似的meta分析。

如打算作进食牛奶是否会增加前列腺癌发病风险的meta分析，则可以以“前列腺癌乳制品 meta分析”或者“prostate cancer dairy product meta-analysis”为关键词在相关数据库进行检索。

结果发现国外已经有人做过了，那么这个课题就不太适合再做meta分析。最好的情况是别人没有进行过这方面的研究，如果已经有人做过了，但是，如果前面的研究质量不高，或者是前面的meta分析已经是很久以前做过的了，或者前面的研究指出有进一步研究的必要，那么也还是可以再做meta分析的。

由于现在许多适合做meta分析的课题国外已经有人做过了，所以在中文医学杂志上看到的多是“国人×××的meta分析”。但是，由于中文论文的质量及可靠性往往不高，因此影响了meta分析的质量。

4、问题清楚，回答明确。
提出的问题应该是选择题式的，如：A和B两种疗法治疗C病哪种更好？而不应是开放式的，例如，乳腺癌应该采取什么样的治疗方法？正确的提法应该是：二期乳腺癌患者采用保乳手术和根治术，哪种方法更好？

5、有明确的效应指标对于危险因素，可以以OR/RR值为效应指标，对于肿瘤的治疗，可以以×年生存率为效应指标等等。

6、有合适的原始论文。

巧妇难为无米之炊，meta分析的“米”就是原始论文。原始论文要适合做meta分析，例如研究危险因素的就应当是病例对照研究和队列研究；要提供必要的信息，例如研究危险因素的就要能够提取出四格表资料；数目也不能太少，否则达不到汇总的效果，如果数目太多，当然没有什么不好，而且结果会更可靠，只是研究所需时间要增加而已。还有质量要高，设计要科学。

7、大小合适
选题太大，纳入研究的文献太多，而且问题也不明确，研究难以完成。选题太少，缺乏推广应用的代表性，而且纳入研究的文献也太少，达不到汇总的效果。一般而言，纳入研究的文献以10-30篇比较适合做meta分析。

设计方案——pico格式

实例

问题1 提法错误！！！

缺少对照措施和临床结局两个内容，且未说明是哪类脑卒中（缺血性或出血性），则很难找到针对性强的证据。

问题2 提法正确！！！

包括了4个基本成分。

（二）资料收集

文献检索策略

筛选文献需注意的因素

制定纳入和排除标准主要考虑的因素

Meta分析的质量评价

文献评价方法

文献的基本信息：如文献名称、作者姓名、原始文献编号和来源、发表日期等。

研究的类型和方法学特征：如观察性研究还是试验性研究。

数据提取基本框架

（三）资料的统计分析

选择效应量指标（常见）

森林图

异质性分析

作meta分析首先应当保证临床同质性，比如研究的设计类型、实验目的、干预措施等相同，否则就要进入亚组分析，或者取消合并。

临床异质性较大时不能行meta分析,随机效应模型也不行.只能行描述性系统综述（systemic reviews,SR）或分成亚组消除临床异质性.解决临床异质后再考虑统计学异质性的问题.在满足临床同质性的前提下（非常重要，不能一味追求统计学同质性，首先考虑专业和临床同质性），我们进一步观测统计学同质性。

异质性的识别

如果各个文献研究间结果不存在异质性（p>0.1），选用固定效应模型（fixed model），这时其实选用随即效应模型的结果与固定效应模型相同；

如果不符合同质性要求，即异质性检验有显著性意义(p<0.1)，这时候固定效>

所以，异质性存在时候要求采用随机模型，主要是矫正合并效应值的算法,使得结果更加接近无偏估计，即结果更为准确。

存在异质性可采取措施流程

敏感性分析

敏感性分析是从文献的质量上来归类，亚组分析主要从文献里分组病例特征分类。

敏感性分析是排除低质量研究后的meta分析，或者纳入排除研究后的meta分析。亚组分析是根据纳入研究的病人特点适当的进行分层，过多的分层和过少的分层都是不好的。

例如在排除某个低质量研究后，重新估计合并效应量，并与未排除前的Meta分析结果进行比较，探讨该研究对合并效应量影响程度及结果稳健性。若排除后结果未发生大的变化，说明敏感性低，结果较为稳健可信；

相反，若排除后得到差别较大甚至截然相反结论，说明敏感性较高，结果的稳健性较低，在解释结果和下结论的时候应非常慎重，提示存在与干预措施效果相关的、重要的、潜在的偏倚因素，需进一步明确争议的来源。