时间是关键!静脉药物溶栓30分钟-3h+直接PCI(90分钟内)!!!
一，ST段抬高型：药物保守+静脉药物溶栓+直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗（再灌注））
溶栓前准备：1，吸氧，心电监测；血常规，凝血四项，电解质；
2，高血压者给予降压硝普钠应用控制在130-150/70-80mmHg为佳。
3，嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg；口服美托洛尔25mg。
4，首先予肝素5000u静脉注射，
5，抗血小板药物+溶栓药物+抗凝剂三联疗法。
6，之后给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）弹丸注射15mg，此后30min予50mg 静脉点滴，再后60min予35mg静脉点滴，溶栓后给予肝素1000u/h滴注48h。或给予低分子肝素钙5000u -q 12h。共5天。继续口服阿司匹林100mg qd，氯吡格雷75mg qd，美托洛尔25mg bid，贝那普利10mg qd，单硝酸异山梨酯片60mg qd，辛伐他丁20mg qn，过程中容易出现室颤，立即予以200j非同步电除颤，同时给予胺碘酮150mg-iv，再给予1mg/min 泵入。注意电解质尤其是低钾血症的出现。
溶栓药物：阿替普酶(rt-PA)、瑞替普酶（r-PA)、替奈普酶属于特异性纤溶酶原激活剂。阿替普酶(rt-PA)为首选。
给药方案：
1，尿激酶150-300万u加入100ml液体30分钟内滴入，滴完后4-6h监测APTT降至50-70s时，皮下注射低分子肝素5000-10000u/12h，持续3-5天。
2，阿替普酶100mg于90分钟内滴入，给药前先推注肝素5000u，如体重大于67kg先弹丸注射15mg，以后30分钟给药50mg，而后60分钟给药35mg；如体重小于67kg，以后30分钟给药0.75mg/kg，而后60分钟给药0.5mg/kg。给药后静脉点滴肝素，700-1000u/h共48h，将APTT控制在50-70s或ACT180-200s。以后改为低分子肝素5000-10000u/12h。,
3，瑞替普酶10MU/次，18mg/次+氯化钠10ml iv，给药2次。每次缓慢推注2min以上。中间需要做心电图了解溶栓情况，如未缓解间隔30分钟后给第二次。不用按体重调节。适合院前溶栓。
STEMI溶栓适应症：首先明确诊断；1，发病12h内；两个胸前导联ST抬高大于0.2mV或肢体导联ST抬高大于0.1mV或新出现左束支传导阻滞；2，症状出现在12-24h内，仍有缺血症状以及心电图仍有ST抬高；3，心源性休克应该紧急进行血运重建治疗，如PCI，或溶栓。4，右室心肌梗死常合并低血压，如不能PCI亦可溶栓；5，非ST抬高心肌梗死及不稳定型心绞痛不能溶栓。
STEMI溶栓绝对禁忌症：1，出血性卒中,2，6个月内缺血性卒中；3，中枢神经创伤或肿瘤；4,3周内严重创伤史；5,1月内胃肠出血；6，主动脉夹层；7，出血性疾病；8，难以压迫的穿刺。
溶栓出血并发症处理：颅内出血，消化道出血，皮肤黏膜出血。输注冻干血浆，鱼精蛋白，血小板或冷沉淀。
监测：除症状体征如咳痰呕吐物尿粘膜出血情况观察外还需要：1，ECG监测。4h一次；2，维持APTT（60-80s）及ACT（180-220s）；3，心肌酶与发病后6,8,10,12,14,16,18,20,24,48,72h检查，特别CK-MB。
溶栓再通指征：直接指征：溶栓后90分钟行冠脉造影，TIMI达II,III级为再通。分0-I-II-III级。血管远端完全血流灌注：无-部分-完全-正常。
间接指征：1,60-90min内抬高的ST回降50%以上；2，胸痛在2h内消失；3.溶栓后2-3h内出现再灌注心律失常（短暂加速室性自主节律，传导阻滞突然消失；下后壁出现心动过缓，传导阻滞，或低血压状态。）4，心肌损伤标志物峰值提前，CK-MB提前在发病12-18h内，肌钙蛋白峰值提前到12h内。
需要限制液体量在1000ml以内，滴速要慢，防止心衰的发生。
参麦，奥美拉唑，左卡尼汀，能量组，注意电解质低钾的发生。
补救PCI：指溶栓后45-60min后胸痛无减轻，ST无回落，合并心源性休克，急性左心衰，顽固性心律失常更佳。
年龄小于75岁；发病小于36h；休克小于18h；可与PCI。
