|
目前，应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂--替罗非班治疗的患者趋于增多，其诱导的严重血小板减少应该引起临床医生的足够重视。下面通过一则病例介绍替罗非班诱导的血小板减少。 病例介绍62岁女性，因'活动后胸痛3月，加重8小时'入院。既往高血压病史10余年，发现阵发性房颤3年。 入院后心电图示房颤，心率71次/分，未见明显ST-T段改变；心肌酶及TNT正常，诊断急性冠脉综合征。治疗方案如下：阿司匹林100 mg Qd，氯吡格雷75 mg Qd，低分子肝素钠0.6 mg Q12h，瑞舒伐他汀钙10 mg Qn，琥珀酸美托洛尔47.5 mg Qd，培哚普利4 mg Qd，泮托拉唑钠肠溶胶囊40 mg Qd。入监护室后监测心电示波为房颤，应用胺碘酮治疗，并持续泵入单硝酸异山梨酯治疗。 入院后第2日晨起后胸痛加重，心电图示房颤，V2～V5导联ST段抬高0.05～0.1 mv，V1～V3导联rS型。血小板计数为 438×109/L；CK 3032 U/L，CK-MB 396 U/L，TNT >2.0 ng/ml；行急诊冠脉造影：前降支近中段100%闭塞。根据心电图、心肌酶、冠脉造影结果及胸痛症状，诊断急性前壁心肌梗死。行血栓抽吸后，冠脉内给予替罗非班，置入1枚支架。血栓负荷重，术后继续给予静脉泵入替罗非班0.15 μg/kg/min，三联抗血小板药物治疗。术后可见ST段回落不满意，继续泵入替罗非班，间断呋塞米利尿治疗。 入院后第3日（使用替罗非班22小时后）晨起，血小板计数为0×109/L，停用替罗非班。复查并同步行手工监测血小板计数为4×109/L，检查凝血象正常，给予输注新鲜血小板1U，并停用阿司匹林、依诺肝素，同时继续使用氯吡格雷75 mg Qd。此后临床无明显自发出血症状，第6日加用阿司匹林，监测血小板呈代偿性升高。 入院后监测心律为持续性房颤，但因治疗期间存在严重血小板下降，未予华法林抗凝治疗。 本例总结患者为老年女性，具有绝经，高血压，阵发房颤等传统危险因素，快速心室率房颤发作诱发急性心肌梗死，使用三联抗血小板治疗24小时内发生血小板减少症，最低时仅为0×109/L。立即停用替罗非班和输注血小板，此后监测血小板呈上升趋势，临床无明显自发出血症状。 除替罗非班外，还同时使用了其他（阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素）能引起血小板减少的药物，但在应用后复查血常规未见血小板明显减少，基本可以排除它们的作用，考虑该患者为替罗非班引起的严重血小板减少。 概念引出：替罗非班诱导的血小板减少 血小板减少症的定义为：血小板计数小于10万/ul或较用药前下降50%以上。可能的机制为免疫反应，替罗非班诱导GPⅡb/Ⅲa受体变形后针对新的暴露位点形成抗体。GPI类药物的发生率为0.5%～5.6%。替罗非班临床研究报道的血小板减少症发生率为0.5%～2%，明显低于阿昔单抗。一般停药后，平均2.1天血小板计数可恢复。 指南推荐 替罗非班在冠心病治疗的中国专家共识-直接PCI患者的治疗建议： STEMI接受直接PCI的患者无论是否置入支架，出现下列情况建议给予替罗非班：血栓负荷重、血流慢或者无复流或血栓性并发症，或没有接受足量有效双联抗血小板治疗的患者。 如无禁忌证，拟行直接PCI的STEMI患者也可常规给予替罗非班。 高危STEMI患者可在转运行直接PCI的上游给予替罗非班。 对已给予双联抗血小板治疗并使用比伐卢定抗凝的患者不建议常规给予GPI。 权威指南推荐：替罗非班用于STEMI高危患者强化抗栓治疗 预防和处理 充分评估患者的出血风险，建议采用CRUSADE评分。所有患者在给药前、负荷剂量后6小时常规检测血常规，包括血小板计数、血红蛋白和红细胞压积。此后，每天复查。 如果发生轻微出血，可不必停药，临床严密观察并处理原发疾病和对症治疗。 如发生消化道出血给予PPI。一旦发生严重出血和血栓性血小板减少症，停用GPI。如血小板计数低于1万/ul或发生严重出血时，输注血小板，补充纤维蛋白原，可选择输注新鲜血浆和冷沉淀。对于严重血小板减少症患者，停药后血小板计数持续不恢复时可输注免疫球蛋白。停药后仍需每天监测，直至血小板计数恢复正常范围。 临床要点总结 1.在临床工作中，对于替罗非班所致的重度血小板减少症要提高警惕。 2.替罗非班引起的血小板减少症可发生在初次用药的2小时内，平均时间在24小时，所以在用药后应注意监测血小板。一旦发现血小板减少，应该立即停用所有抗血小板和抗凝药物，密切观察血小板的变化。 3.在血小板恢复至正常的过程中，可慢慢加用低分子量肝素、阿司匹林、氯吡格雷等抗凝、抗血小板药物。 ↓↓↓ 点击下方'阅读原文' ，进入官网 |
|
|
