腰痛案：风湿相搏与阳明实热，别再用西医思维看病了！

处方寒热，前后不同

予医学既成，仍未出而问世。先慈偶患腰痛，不能自转侧，因不能起食，即代为之亦不愿，焦甚！试自治之。据《伤寒论》：风湿相搏，骨节疼烦，用甘草附子汤，其桂枝用至四钱。为药肆老医袁锦所笑，谓桂枝最散，止可用二三分，乌可数钱也？予曰：此未知长沙书为何物，宜不赞同。袁曰：医人已数十年，卖药亦数十年，从未见有用桂枝如是之重者。予曰：汝尚未悉此为何方，治何病，汝唯有执之而已。于是朝晚服之。其药肆之桂枝，以此而尽。翌日，能起能食，遂愈。

 

此证据《金匮》，当用肾着汤。予见高年病重，故不得不用此方也。

过数月，家慈忽患牙痛，不能食。以体质素健，拟白虎汤。市药时，袁医曰：方中生石膏七八钱，而乃用炙草之补，曷不易以生甘草？为一律凉药乎？予曰：白虎之用炙草，汝实未梦见用意之所在，则不可强以不知以为知也。渠又劝用熟石膏。予曰：白虎之石膏，必用生；若煅之则为无用之死灰矣。此物嫌其下坠，故伍以炙草、粳米，使其逗留胃中，以消胃热，不使下坠者，有深旨焉。汝不过见某药治某病，无怪谓炙草为参术苓草之草而以为补也。袁又曰：前数月，服桂枝四钱，日两服，合八钱，即此人乎？予曰：然！袁曰：何寒热相悬也？予曰：前患风湿相搏，今患阳明实热，证不同，药安同哉？服白虎，牙即不痛。

 

读说

腰痛，其机不外虚实两端。实者，邪阻经脉，不通则痛，多急痛而甚；虚者，阴阳气血亏耗，无以煦养而痛，多时长而慢痛，而老年虚痛，多为肾亏所致。此案“偶患腰痛，不能自转侧，因不能起食”，显为急痛而甚之实痛；黎氏治以甘草附子汤者，知其痛乃因风寒湿邪外侵而阻于腰间筋络所致，患者恐尚有身重、恶风寒等症及舌淡暗苔白、脉弦紧之候。甘草附子汤由甘草、附子、白术、桂枝四味组成，仲师以之主治“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿”，乃风寒湿相搏于筋肉骨节且以寒为甚、凝而痛剧之证。“汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿”者，乃邪伤气阳、卫外不及、气化不畅所致。以甘草为首者，体现了仲师“守中以治”之思想。中者，中土脾胃也。首以甘缓之药守护或加强中土化运之功而免受戕伐，亦缓他药之烈以防伤及无辜，然后方言“随证治之”，此即“守中以治”耳，此方甘草即此意也。其中附子、桂枝相配散寒通阳、解凝止痛、实表驱风；附子、白术相配通阳化湿利水；另，甘草、附子、桂枝三味辛甘化阳，甘草、白术二味甘温益气，气阳旺则气化畅，气化畅则邪无“立足之地、避风之港”也。此案腰痛，病位虽为局限，然知病机与上述甘草附子汤证无异也。

 

黎氏于此方“桂枝用至四钱”“为药肆老医袁锦所笑，谓桂枝最散，止可用二三分”。桂枝，仲师云本为解肌。解肌者，松解肌腠也。桂枝辛甘而温，其温通化气之功，自不待言，而又有定悸平冲之效，于阳虚所致悸动奔冲之症，最为必要；以其解肌和麻黄宣发相配，方有疏散之性。言其最散，不确也。至于用量，则因证、因机、因人、因时、因地、因配伍、因其于方中之用途等而自有较大差异，岂有定数？言其“止可用二三分”者，当清中叶以降一些温病流派之泥见耳！

 

肾着汤乃仲师治“肾着”之方。《金匮要略·五脏风寒积聚病》云：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱。”可见，肾着之病，乃湿寒外侵，久久而着凝于肾府所致。名为“肾着”者，乃以湿着为甚而寒凝次之，故痛缓而着重也；然并未着肾而影响水液气化，实滞着于肾府腰腹也，故其人“小便自利”而“腰中冷，如坐水中，形如水状”“腰以下冷痛，腹重如带五千钱”。于此，仲师主以甘姜苓术汤，后人又名肾着汤，由甘草、白术、干姜、茯苓组成。本方之甘草，亦“守中以治”之用，而白术、干姜、茯苓者，乃温阳健脾、化湿利水之配。湿化水消寒散，则肾着自除。较之甘草附子汤，二方组成有同有异，同者共有甘草、白术之守中运土；异者，前者有附子、桂枝，注重于通阳止痛，针对以寒凝为主所致“掣痛”“痛剧”者，后者有干姜、茯苓，注重于温阳化湿利水，针对以湿着为主所致“身体重，腰中冷”“腹重如带五千钱”者。可见，甘草附子汤重于散寒止痛，以“痛剧”为主要着眼点；甘姜苓术汤重于温阳化湿，以“滞着”为主要着眼点。二方之运用，年龄应该不是限制因素。黎母后患“牙痛，不可食”，黎氏“以体质素健，拟白虎汤”，可知属阳明气分热盛而循经上炎之证。

 

清代名医陆懋修云:“药之能起死回生者，唯有石膏、大黄、附子、人参。有此四药之病，一剂可以回春，舍此之外则不能。”故余言，石膏为“药中四将”之一。石膏作为一味将药，其功全在于生品之辛寒；如煅则辛寒之性皆失，而成甘涩之品，效在生肌敛疮，多外用以治痈疽疮疡。《医学衷中参西录》言：“用煅石膏细末，敷金疮出血者甚效。”也有用煅石膏入内服方中以治寒热虚实错杂之慢性腹泻者。

 

白虎汤中甘草用炙，一来，合粳米共担护中之责，以防寒凉伤胃；二来监药，以制他药之过，缓他药之烈，相当于古军队中“监军”一职。仲圣原方生石膏用至一斤，故炙草尚担和缓石膏坠性之责，令其清泄中上气分之热而毋跌坠以伤下焦之阳矣。黎氏言“使其逗留胃中，以消胃热”者，乃相对于本案之说；如以白虎汤原方而论，则石膏之功不唯局限于胃矣。

 

此案，前后两证，“前患风湿相搏，今患阳明实热，证不同”，寒热有别，故方药亦异。个体常有相对稳定的体质状态。当下体质分类法较多，虽不全面然皆有道理；但诊治疾病所依据的证理机转，体质只是其形成因素之一，或体质只是诊治疾病的根据之一。虚性体质常得实证，寒性体质时患热病；而同一个体于不同时期可患属性相反的疾病。故主以体质为凭而遣方施药者，恐有失矣！

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