黄自立运用制附子的临床经验

黄 自 立 运 用 制 附 子 的 临 床 经 验

卫永琪

重庆 师范大学医院

     黄自立主任 医 师 出 生 于 三 代 中 医 世 家 ， 毕 业于成都中医学院 ，为 重 庆 市 名中医 。著有《中 医 百 家医论荟 萃》、《中医 古籍 医论 荟萃》 等专著 。业 医 40余 载， 审证细微 ，立法 谨守病机 ，遣药不落旧套 。擅长 治疗脾胃病瘤 尤善运用温热药 ，用药独特精 当，不拘 一 格 ，每能出 奇制胜 黄师临 证习 用制附子 ，且寒暑之季 、阴阳之病 、老幼孕产妇不忌 ，用 量从 2g ～250g 不 等 。笔者有幸随诊 ，获益匪浅 。现将其运用制附子 的点滴 经 验介 绍 如下 。

1 巧用附 子 ， 暖 宫 散 寒 止 痛 ， 治 疗妊 娠 腹 痛

     附子回 阳 救 逆 ， 补 五 脏 阳 气 ， 尤 善补益肾阳 ，祛寒 止痛， 为 补命 门真火之 第 一 要 药 ， 但 其 性大热大毒， 走 而不守 ，通行 十二 经 脉 ， 有 破 坚 之 功 ，最 易伤 阴动 胎 ， 被 历 代 众 多 医家 视 为 妊 娠 期 禁 药 ，且 后世方 书 有 胎 前不宜热之说 ，故仲景之后 ，妊 娠少有用者。 黄师 认为 ： 只 要见形 寒 肢 冷 ； 脉 沉 微 或浮 大中 空 、 尤 两 尺 脉 沉 迟 ； 舌 淡胖或 黯 、 苔 滑 有津 ；口 不 渴 ， 或 渴不喜 饮 ；大便不 结 ，或虽大便 难而 腹无 所 苦 ， 或 大 便 先 硬 后 溏 ， 夜 尿 多 。 无 论 老 幼 、

孕 产妇 ，皆 可 大 胆 酌 情 用 之 。 妊 娠 腹 痛 ，有肝郁气滞 、血虚气滞 、 肾阳虚 。 肾 阳虚 ，宫寒 内盛 ， 血 凝 气滞 ，则小 腹冷痛 ， 用附子祛寒 暖宫 ， 但 需 加 党 参 、 白术固气安 胎， 阿胶 、 熟 地养 血 安 胎 。 孕妇 用 此 药 ， 只要 脉症相符 ， 配伍 得 当 ， 不但 效佳 ， 且毫无 伤胎 之弊 。病 例： 曾 某 ， 34 岁 ， 1999 年 11 月 20 日初 诊 。怀 孕 6 个半 月， 突 感 小腹 冷 痛 ， 呈 持 续 性 ， 伴 恶 寒 ，四肢 冷， 面色 眺 白 ， 纳少 ， 大便 稀 ， 舌 淡 苔 白津 多 ，脉 细弦 无 力 。 前 医 以 疏 肝 理 气 、 温 散 寒 邪 、 养 血 安胎 之剂 治 疗 无 效 ， 疼 痛 逐 渐 加 重 ， 胎 动 不 安 。 黄 师认 为当急 用 温 脏 回阳 以救 胎 。 拟 方 ： 制 附 子 (先 煎 1小 时 ) 15g， 茯苓 15g， 党参 50g， 白术 25 g， 白芍 20 g，阿胶 9g (烊 化 ) ， 熟地 15 g。连 服 5 剂 而愈 。 至 期顺

产 下一 名 缝 康 男 婴 。

2 重 用 附 子 ， 温肾阳助心阳 ， 治高血压心脏病水肿

    高血压心脏病水 肿 ，是 慢 性 充 血 性 心 衰 引 起 的心 源性 水 肿 ， 属 中 医 “怔 忡 ”、“水 肿 ” 的 范 畴 。 黄师认 为： 此 类 患 者 大 多 由 于 年 事 高 、 病 程 长 ， 心 ’肾阳 虚， 气 化失 司 ， 虚 阳 上 越 ， 心 脉 瘀 阻 ， 水 饮 内停 ，水 气凌 心 射 肺 ， 而 出 现 阳 虚 阴 盛 ， 本 虚 标 实 证 。 应 特别 注 意 因 阴 盛 逼 阳 上 浮 外 越 所 致 阴 火 、 假 热 之候 ，切 不 可认 作 实 火 或 阴虚 火 旺 。 故 虽 有 高 血 压 和高 度水 肿 ， 也不 宜 滥 行 攻 逐 ， 应 以 温 ’肾 阳 助 心 阳 为主 ，潜 阳降逆利 水 为辅 。 景岳 日 ： “善 治水 者 ， 不 治水 治气 。” 王 冰 云 ： “益 火 之 源 ， 以 消 阴 翳 ”， 重 用 附子 温’肾 阳 、 助 心 阳 ， 并 配 生 龙 牡 引 附 子 药 力 达 下 焦又 制约 其 燥 热 之 性 ， 正 乃 此 意 。 黄 师 认 为 ： 在 用 大剂 量附 子 时 须 遵 循 以 下 原 则 ： (1 ) 逐 渐 增 量 ， 逐 渐 减量 。即 初 用 30g ，有 效 再 加 倍 用 量 ， 最 大 可 用 至250g ；见 效 即 逐 渐 减 量 直 到 停 药 。 (2 ) 间 断用 药 。 即用 大剂 附 子 时 若 出 现 口 燥 、 皮 疹 等 生 热 现 象 ， 可 暂停 服用 附 子 ， 一 般 服 5 、 6 剂 后停 用 几 天 ， 再 服 ， 同时 煎服 金 银 花 水 。 若 少 数 患 者 出 现 头 昏 、恶 心 ， 不需 特殊 处 理 ， 停 药 可 自愈 。 (3 ) 煎 煮 方 法 和 时 间 。 煎煮 前需 将 附 子 泡 半 小 时 ， 煎 时 将 水 倒 掉 ， 附 子 放 入炖 肉的 大 砂 锅 中 ， 30 g 以 上用 整 锅 水 ， 并 一 次 性 加 足水 量， 中 途 不 加 水 ， 先 用 武 火 煮 开 ， 再 用 文 火 煎 2 ～3 小时 (30g 以 下 只 需 半 锅 水 ， 煎 1 小时 ) ，以 不 麻 口为 宜。 如 此 既 可 治 病 ， 又 防 蓄 积 中 毒 。

病 例： 孟某 ， 男 ， 82 岁， 2000 年 1 月 5 日初 诊。患者 双下 肢 凹 陷性 水 肿 1 月 余， 伴 头 昏 ， 心 悸 ，气急 动则 甚 ， 腰 胀 ， 小 便 涩 痛 ， 夜 尿 4 次。 高 血 压 史30 多年 ， 每 日 自服 波 依 定 5m g ， 血压 波 动 于 160 ～

200 ／80 ～104 m m H g。 查 体 ： 双 下 肢 水 肿 至 膝 ， 压 之 凹陷 不起 ， 血 压 190／9 2m m H g ， 心 率 84 次／分 ， 偶 发 性早搏 。舌淡 紫胖 大 ， 苔 黄厚 腻 ， 脉 弦 细 。 心 电 图示 ：左 室肥 厚 伴 劳 损 。 诊 为 高 血 压 病 Ⅲ 期 极 高 危 、 高 心病 、心 功 能 Ⅱ级 。 中 医 属 心 ’肾阳虚 ， 湿 浊 瘀 阻 ， 肝阳上 扰。 治 当 温 通 心 ’肾 ， 利 湿 化 瘀 ， 平 肝 潜 阳 。 拟方 ：菊 花 15g ， 钩藤 15g ，草 决 明 30g ，生 龙 牡 各 15g ，麻 黄 2g ， 桂枝 6g ，泡 参 lOO g， 茯苓 30g ，炮 姜 9g ，苍 术 9g ， 厚朴 9g ，车 前 草 30 g ， 黑 丑 6g ，炒 山 楂30 g ，制 附 子 30 g (先 煎 3 小 时 ) ， 白蔻粉 9g (冲服 ) ，三 七粉 9g (冲服 ) 。用 药 4 天 后， 头 昏 ， 心 悸 ， 腰胀 ，尿 涩 痛 均 好 转 ， 水 肿 消 退 一 半 ， 血 压 155／82 m m H g。又 在 原 方 基 础 上 去 黑 丑 ， 加 莪 术 15g ， 重用 附子 60g ，再 进 3 剂 后， 水 肿 消 退 ， 血 压 145／82 m m H g 。

3 反 佐 附子 ， 固 护心阳 ，“热 因热用 ”，治 (感 染 性休 克 ) 阳 明腑实证

     阳 明腑 实 证 ， 因 热 病 不 愈  邪 传 阳 明 之 腑 ， 无形 之热邪 与肠 中糟 粕 搏 结 成 燥 屎 ， 邪 热 内 闭影 响 腑气 通降 ， 阳盛 于 内 ， 格 阴 于 外 ， 且 邪 热 蒸 迫 ， 上 扰神 明， 伤 及 心 阳 ， 故 出现 潮 热 ， 谵 语 ， 惊 悸 ， 神 昏如 恹， 腹 满 硬 痛 ， 大 便 结 燥 ， 四肢 厥 冷 ， 手 足 溅 然汗 出， 脉伏 不 出等 阳 极 似 阴 ， 大 实 有 赢 状 的 临床 证候 。黄 师 日 ： “此证 须 辨 清 虚 实 、 真 伪 ， 抓 住 邪 热 内结 阳明 之 实 质 ， 排 除 外 在 “赢 状 ” 之 假 相 ， 及 虽 神昏如 恹， 四 肢 厥 冷 ， 手 足 溅 然 汗 出 ，脉 伏 不 出 ， 但腹 满痛 灼 手 拒 按 ， 六 脉 虽 伏 不 出但 有 神 ，且 趺 阳脉 大而 有 力 。 同 时 嘘 重 }见本 病邪 热 ,火盛 ，壮 火 食 气而 伤心 阳 ， 实 中 有 虚 的 一面 。” 故 黄 师 治 疗 本 病 常 以调 胃承 气 汤 为 主 ， 泻 热 逐 实 ， 急 下 存 阴 ； 少 佐 附 子以 护心 阳 ， 防 止 因 攻 下 而 心 阳 不 支 。 如 此 祛 邪 不 忘护 正， 护 正 意 在 祛 邪 ， 寒 热 兼 施 ， 主 次 分 明 ， 药 到病 除。 黄 师 强 调 附 子 辛 温 大 热 ， 反 佐 时 量 不 宜 过 大 ，一 般不 超 过 10g ，以免 生 热 耗 阴 ， 助 邪 伤 正 。

   病 例： 张 × × ， 男 ， 38 岁。 1998 年 3 月 6 日初诊 。患 者素 体健 ， 十天前 因外 出劳 作 感 风 寒 ，头 痛 ，高 热， 乏 力 ， 服 多 种 中 西 药 无 效 ， 入 住 某 医 院 治 疗 。

    近 因持 续 高 热 39 ．2 ～40 oC 已 1 周， 渐 至 神 志 昏 迷 ，谵 语， 时 发 惊 悸 ， 四 肢 厥 冷 ， 手 足 溅 然 汗 出 。 血 压80／60m m H g ， 血 常 规 ： 白 细 胞 计 数 23 × 109／L ， 中 性细 胞 0 ．86 ， 淋 巴 细 胞 0 ．14 。 诊断 为 感 染 性 休 克 。 经联 合多 种 抗 生 素 静 滴 、 及 抗 休 克 治 疗 无 效 。 邀 吾 师前 往会 诊 ， 诊 见 ： 体 温 39 ．8 cc ， 呈 驰 张 型 ， 昏 睡 呼之 即醒 ， 醒 后 少 时 又 睡 ， 问 之 不 答 ，腹 满 脐 下 有 块 ，硬 而灼 手 ， 拒 按 。 舌 红 少 津 ， 根 有 褐 黄 厚 苔 ， 六 脉皆沉 伏有神 ， 趺 阳脉 大 而 有 力 。 家 属 述 其 小 便 短 赤 ，大 便尽 下 利 黑 水 样 物 。 黄 师 认 为 此 乃 阳 极 似 阴 ， 大实 有赢 状 ， 由 胃家 燥 热 结 实 ， 内 热 熏 迫 ， 上 扰 神 明 ，伤 及心 阳 所 致 。 用 调 胃 承 气 汤 泻 热 逐 实 ， 急 下 存 阴 ，少 佐附 子 护 心 阳 。 用 制 附 子 3 g 煎 水 1 小 时， 约150m l，冲 泡 大 黄 粉 12g、芒 硝 9 g、 甘草 6g 。分 四灌 服患 者 后 ， 患 者 即 泻 下 燥 屎 数 枚 ， 污 浊 水 样 便 10次 ，腹 痛 减 ， 当晚体 温 降 为 38 oC 。 2 剂 后体 温 正 常 ，神 志清 醒 ， 惊 悸 、 腹 痛 止 。 继 续 输 液 维 持 体 液 ， 并予 清热养 阴之 法 ， 用 叶 氏 养 胃汤 加 味 善 后 调 理 6 剂而 愈。

4 善 用 附 子 ， 温 阳 补 虚 托 毒 ， 治 急 性 蜂 窝 组 织 炎(少 腹 疽 ) 。

   急性 蜂窝组织 炎 属 外科 疮 疡 范 畴 ， 中 医分 为 阴 、阳 两大 证 型 。 一 般 来 说 ， 局 部 红 、 肿 、 热 、 痛 者 ，属 阳， 多 由 火 热 毒 邪 ， 壅 滞 结 聚 而 成 ， 治 疗 应 以 寒凉 ，清 热 解 毒 。 黄 师 认 为 临 床 中 未 必 尽 然 ， 需 全 面审查 患者 脉症 ， 不 可 拘 泥 于局 部 症 状 。 有 少 数 疮 疡 ，虽 红肿 但 患 者 一 派 阳 虚 之 象 ， 且 因 阳 虚 寒 凝 ， 气 血瘀滞 所致 的疮 疡 ， 也 可 见 局 部 红 、 肿 、 热 、 痛 ， 正如 徐灵 胎 日 ： “红 亦 有 非 痈 ， 白 亦 有 非 疽 者 ”。 若 过用 苦寒 攻 伐 ， 则 更 伤 阳 气 ， 致 气 血 凝 结 ， 毒 邪 内 陷 ，疮 疡难 溃 难 消 ， 须 从 阴 寒 论 治 ， 用 温 补 之 药 ， 温 阳散 寒， 补 虚 托 毒 ， 方 能 奏 效 。

   病 例： 刘 × ×， 男 ， 45 岁 。 1999 年 6 月 11 日初诊 。患者 形 体肥 胖 ， 10 天前 因小 腹 部 皮 肤 瘙 痒 ， 搔抓 后出 现 数 个 脓 点 ， 继 而 局 部 红 、 肿 、 热 、 痛 ， 逐日加 重， 出现 恶寒发 热 ， 体 温 38 ．3 ℃ 。静滴 青霉 素 、甲硝 唑， 外 敷 鱼 石 脂 ， 治 疗 1 周， 疼 痛 、 发 热 稍 减 ，但 局部 红 赤 ， 抚 之 灼 手 ， 肿 硬 范 围 约 13 cm × lOcm ，疮顶 不腐 不 溃 ， 又 加 内 服 大 剂 清 热 解 毒 中药 无 效 ，病 势日重 ， 伴 恶 寒 发 热 ， 神 疲 乏 力 、 纳 差 、 失 眠 。舌淡 黯， 苔 白厚 ， 脉 沉 细 弱 。 辨 证 ： 阳 虚 寒 凝 ， 毒邪 内陷 。 治 当 温 阳 散 寒 ， 补 虚 托 毒 。 拟 方 ： 制 附子20 g (先煎 1 小时 ) ，肉桂 3g (后 下 ) ， 细辛 6g ，黄 芪50 g ，当 归 15g ， 麻黄 9g ，穿 山 甲 lO g ， 甘 草 6g。水 煎500 m l，每 3h 温服 1 次， 用 煎 煮 第 4 次的 水 外 敷 患处 。投 药 5 剂 而愈 。