原发性？医源性主动脉夹层？

精选病例  深入讨论

借堑长智  防患未然

点击上方“中青年冠脉专家沙龙”关注我们

本例中年女性，持续性后背部疼痛，诊断急性下壁ST段抬高型心肌梗死，行冠脉造影。RCA造影过程中升主动脉夹层，原发性还是医源性？下一步如何处理？

病史

51岁女性，主诉：持续性后背部疼痛2小时。

现病史

患者17时左右无明显诱因突发后背部疼痛，呈针扎样，持续加重，吸气时加重明显。伴胸闷、上腹部不适、恶心等症状，自服“速效救心丸”后自觉症状有所缓解，但未完全缓解。

19时就诊于我院急诊，查心电图未见明显异常（图1），给予“埃索美拉唑镁肠溶片、曲马多”等治疗，症状无明显缓解。

2小时后复查心电图示：下壁导联ST段抬高0.1～0.3 mv（图2），查心梗三项阴性，超声心动图示下壁运动减弱。诊断急性下壁ST段抬高型心肌梗死，行急诊冠脉造影。

图1 急诊心电图

图2 急诊2小时后复查心电图

既往史

无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。

冠脉造影

CAG

左冠状动脉没有明显异常，右冠状动脉（RCA）造影的时候指引导管很难到位▼

升主动脉造影提示升主动脉夹层▼

此时心电图提示下壁导联ST段抬高更加明显（图3-4），患者胸痛未加重，血压稳定。床旁超声心动图提示升主动脉略增宽，夹层不确定。

图3 术前心电图

图4 术中心电图

思考问题

1. 主动脉夹层的原因？

A. 导管损伤RCA开口，累及主动脉

B. 原发性主动脉夹层

2. 下一步怎么办？

A. 继续找RCA开口，置入支架，封闭夹层

B. 终止手术，回监护病房观察，进一步诊治

C. 外科手术

后续处理

行急诊增强CT，胸部CT提示纵轴增宽，明显夹层。

诊断：主动脉夹层（DeBakey I型）。

行CT检查后立即转至外院。

现场讨论

黄党生（304医院）：本例诊断急性下壁心肌梗死，行急诊造影是合理的。左冠造影过程很顺利，右冠导管不能顺利到位，手动造影发现夹层。难点在于：导管一勾到RCA开口就出现夹层，同时心电图ST段抬高（本来ST段恢复的），我们当时认为跟导管损伤有关系。我们当时也怀疑有没有主动脉夹层？急诊超声和术中超声均没有看到典型夹层变化，我们还是不能排除是操作造成的损伤。幸运的是患者没有症状，没有血压变化，可以下台。行CT检查，提示全程夹层。回顾之前超声心动图，发现降主动脉有内膜片分隔。最终确定是原发性主动脉夹层，非造影并发症。

造影导管进入假腔，可能造成假腔进一步扩大，RCA开口压迫加重。

对于年轻、无危险因素女性的胸痛，有一定迷惑性，需要重视基础检查的解读。

乔岩（北京安贞医院急诊危重症中心）：原发性主动脉夹层最常导致下壁心肌梗死。如何判断是原发性还是医源性主动脉夹层？我认为应该先考虑下台，行主动脉CT检查，判断夹层的范围。如果夹层范围局限在RCA开口，就可能是医源性主动脉夹层；如果夹层范围比较大，则原发性主动脉夹层的可能性比较大一些。

聂绍平（北京安贞医院急诊危重症中心）：根据本例RCA开口的位置，指引导管适合选择AL，但是有夹层的情况下，选择AL风险比较大，所以造影的时候及时停止手术是很明智的。

本例也不能排除RCA造影导致医源性夹层，造成撕裂进一步加重。这种医源性夹层一旦撕到左窦，左主干有可能闭塞。因此，一旦看到左窦有造影剂滞留，千万不要犹豫，立即于左主干置入支架。

对于这种胸背痛的病人，（1）双侧血压一定要有；（2）15分钟内拿到D-Dimer检查结果，如果是原发性主动脉夹层，D-Dimer在3000以上。如果D-Dimer能够作为急诊常规，对于诊断夹层非常有意义。

临床医生需要重视诊断主动脉夹层的基本功，牢记三个“不对称”：胸痛和心电图的不对称，症状和体征的不对称、血压和表现休克的不对称，这些情况应该引起我们的高度重视。——北京潞河医院郭金成教授总结

编辑：郭淑娟

审校：乔岩