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73岁男性，主因“心悸半年，加重1月”入院。 既往史：糖尿病15年，控制可，双颈动脉狭窄，否认高血压病史。 实验室检查 血生化大致正常。TNI（-）。 辅助检查 心电图
图1 超声心动图：LVEDD51mm，EF54%，主动脉瓣钙化伴轻中度反流，升主动脉增宽，二尖瓣轻度反流。 冠脉CTA：LAD近中段重度钙化，LCX、RCA均轻度狭窄伴钙化。 入院诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 2型糖尿病 颈动脉狭窄 诊疗经过 药物治疗：阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔缓释片、瑞舒伐他汀、降糖药物。 冠脉造影：穿刺右桡动脉，选择0.035'非亲水J型造影导丝，5F TIG造影导管。造影导丝通过无名动脉困难，造影导管跟进至无名动脉处增加支撑，反复调整导丝无法通过。推注造影剂查看无名动脉解剖情况，此时患者出现剧烈胸痛。（视频1-2）（图2-4）
视频1 造影示升主动脉撕裂
视频2 即刻行主动脉CTA
图2-3 主动脉CTA
图4 冠脉CTA 并发症处理：术7小时行急诊外科手术，病理所见：心包无粘连，血性心包积液约400ml，升主动脉及主动脉弓未见明显主动脉夹层内膜破口，夹层累及升主动脉、主动脉弓、胸降主动脉及远端。主动脉窦无扩张，夹层累及右冠窦与无冠窦交界、左冠窦与无冠窦交界及右冠开口1/2周撕脱。无名动脉开口受夹层累及。行升主动脉替换+半弓+CABG（图5）。
图5 急诊外科手术 患者术后12天康复出院，出院后每年门诊复查（3年），无胸痛喘憋等不适。 经验与教训 1. 无名动脉迂曲合并严重动脉硬化（钙化等）引起血管弹性下降，常导致器械通过困难，尤其是动脉壁伴有溃疡等内膜损伤时，暴力操作容易引起医源性主动脉夹层。 2. 预测发生无名动脉迂曲几率高的患者，推荐直接使用超滑导丝，或直接选用股动脉途径。 3. 普通导丝通过困难时需要及时更换超滑导丝，轻柔操作，或及时更换血管入路。 4. 一旦出现医源性主动脉夹层，应立即终止操作，评估夹层范围，与心外科共同协商进一步处理策略。 病例汇报者：首都医科大学附属北京安贞医院 赵雪东 医源性主动脉夹层（IAD）多见于股动脉、髂动脉及腹主动脉，常见原因有：患者原有严重的主动脉硬化、狭窄病变，髂动脉、腹主动脉严重扭曲，穿刺或推送导丝时动作粗暴等。经桡动脉穿刺较为少见。 IAD常见初始内膜破口部位：（1）穿刺点：桡动脉少见；（2）入路：无名动脉；（3）与冠脉相关：RCA最常见，发生率60%~90%，其次为LAD，发生率11.6%，LCX发生率7%，LMCA发生率3.6%，其他分支发生率1.2%。 IAD常见的表现形式为壁间血肿，内膜片及假腔较为少见，病变较局限。 IAD发生的危险因素：高龄、高血压、血管壁（糖尿病、动脉粥样硬化、钙化）、血管解剖异常（血管迂曲、开口异常）、导管型号（多发生于6F及以上）、操作过程（盲目暴力性操作、造影剂注射）。 二、分型 Dunning分型
图1 左：Ⅰ型，中：Ⅱ型；右：Ⅲ型 三、影像特征 X线：沿血管壁有造影剂滞留。 CT：新月形或环形主动脉壁增厚，无经典内膜片及其分界的真假腔，内膜破口常位于冠状动脉，有入口没有出口。
图2Ⅰ型
图3Ⅰ型
图4 Ⅱ型
图5 Ⅱ型
图6 Ⅲ型
图7 Ⅲ型 四、病例展示 Case 1 63岁女性，7月前行回旋支PCI手术顺利，再次行前降支PCI，置入支架后造影发现夹层，导丝已取出，血流未受影响。严密观察CTA主动脉直径＜45mm，无心包积液。36个月后复查CTA假腔完全愈合。（图8）
图8 Case 2 52岁男性，既往因下壁心肌梗死置入药物洗脱支架，现因急性下壁STEMI就诊。造影提示RCA支架内再狭窄。PCI过程：球囊导管在RCA内时，患者突发胸痛，SBP降至78mmHg。造影见RCA近端夹层，逆行剥离至右冠窦和升主动脉，于RCA近段至开口置入金属裸支架。使用多巴胺维持循环，血流动力学改善，症状缓解。再次造影见支架远端狭窄，严密观察。第2天经食道超声未见夹层或血栓，4天后出院。（图9）
图9 左：支架血栓栓塞，RCA近端夹层累及主动脉窦；右：开口支架置入术后，内膜片被覆盖，血流恢复 Case 3 68岁女性，既往高血压、糖尿病、劳力型心绞痛。冠脉造影提示RCA CTO。PCI过程：在RCA开口造影发现RCA近端夹层，造影发现夹层剥离至主动脉窦，于RCA开口置入支架封闭破口。再次造影见血流通畅，夹层未进展，升主动脉壁内可见造影剂。复查CTA示升主动脉内未见内膜片。术后4天出院。作者考虑夹层与推注造影剂有关。（图10）
图10 A RCA CTO，B RCA开口夹层，C 夹层逆行剥离至主动脉窦，D 再次置入支架后血流通畅，未见夹层 五、手术指证与时机 首先，应尽量避免，操作要柔和，明确导管在冠脉开口后方可推注造影剂。其次，需及时发现主动脉夹层。 （一）治疗原则
（二）外科手术指证
（三）外科手术方式
（四）IAD治疗策略 1. 破口位于冠脉
2. 破裂位于主动脉窦或升主动脉
3. 破口位于股动脉、桡动脉等穿刺入路
谷涌泉、曾和松、刘寅、吴旸、赵福海、许尚栋、赵雪东以及广西分会场专家讨论交流 吴旸（北京中医药大学东方医院）：医源性主动脉夹层主要原因还是操作粗暴，轻柔操作通常不会造成夹层。正如讲者所说，冠脉开口夹层主要是右冠，尤其是CTO病变，选择强支撑指引导管，这时候指引导管的损伤几乎是主要原因。我们也遇到过夹层，通常不超过4mm，局限在瓦氏窦附近，没有发生过撕裂很严重需要外科干预的情况。分享经验：（1）用力推注造影剂很容易造成夹层，一定要谨慎；（2）及时终止手术，如果置入支架，抗凝或抗血小板的力度就不一样了，同时严格控制血压，通常要求SBP控制100-110mmHg之间，防止夹层进展。 曾和松（华中科技大学同济医学院附属同济医院）：介入无小事，常存敬畏心。每个步骤都要小心翼翼，即使造影看似很简单，也需要谨慎操作。 刘寅（天津市胸科医院）：并不是每个医院都有强大的外科或大血管外科，心内科介入治疗的时候，预防灾难性并发症的发生是最重要的。 |
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来自： 银缕一瞬 > 《影像学，转载2023-》
