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经典病例:溶栓后血小板减少,HIT?

2017-05-27  1977Xj

溶栓后血小板减少,HIT?

张芬芳  阳泉市第一医院

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      本讨论来源于王海昌介入并发症俱乐部,版权所有,转载请注明出处(专家姓名 本俱乐部)。文内观点针对特定病例,不具备广泛临床指导意义,请勿简单模仿,以免对患者带来负面影响。对于盲目模仿文中方法带来的不良后果,本俱乐部不负任何责任。


本期责任编辑:高洁

张芬芳(阳泉市第一医院)

男性患者,45岁,阿替普酶溶栓后普通肝素静脉泵入48小时,复查血常规,血小板减少,请问大家如何抗栓治疗,考虑 与HIT?

7月4日入院是7.6万,昨天是3万,今天是2.2万

张海波(安贞医院)

我不太考虑是HIT,除非有血栓,其他原因考虑的有:1.假性血小板减少;2.药物性血小板减少(不包括HIT)。个人治疗建 议:1.停用所有静脉用药,包括抗凝药和非抗凝药;2.血小板升到3万以上后加阿司匹林,7万以上加波立维;3.如果血小板低于1 万,就用丙球,20g/天,连用5天,1万到2万之间如果没出血,观察就行,不用抗凝、抗血小板药。

修建成(南方医院)

比伐卢定或者华发令

张超红(三门峡黄河医院)

我们中心发生过二例入术后血小板低,最低一例至5千,但术中用过肝素和替罗非班,发现立即停上述两药,保留替格瑞洛口 服监测凝血机制问题不大,也没输血小板,一例3天后恢复至8万,一例6天左右恢复

羊镇宇(无锡人民医院)

HIT一般停用肝素,5天左右血小板恢复正常,如有栓塞症像,可用比伐卢丁,或磺达肝葵纳,无出血千万不要输注血小板

王能(随州市中心医院)

要考虑HIT,不过这种早期出现的HIT多数预后尚可,立即停肝素,抗血小板聚集治疗不变,准备好安卓或阿加曲班,必要时 要抗凝治疗。联系肾内科,必要时要做血浆置换。不要用激素,密切观察,不到万不得已别输血小板。

下降大于50%,其他项目都是0分,总体属于0~3分,低危险组,立即停药。

还有一点上面没说到,免疫相关的HIT一般在肝素应用4~10天以后出血,这种HIT才是最凶险的早期出现的HIT往往来的快去 的快。

在应用肝素时,除了HIT,还有一种假性血小板减少,大家可以查下EDTA相关的假性血小板减少。类似的抗凝剂由于会诱导血 小板聚集成团,造成机器检查的误差出现。肝素的话这种情况会比EDTA少,但并不是没有。

如果去鉴别这种假性的HIT,首先是患者的症状,有弥漫性微血栓形成,有无出血倾向。其次是实验室检查,最可靠的方法是现场 采血,镜检手工计数,这是个技术活,但好在老的检验科医师都不在话下。

停药后自行恢复的多数是Ⅰ型HIT。Ⅱ型HIT还是很凶险的。最可怕的是弥漫性血管内凝血。

王俊岭(二五二医院)

可考虑肝素诱导的血小板减少症,停用肝素,单用氯呲格雷,继续监测血小板变化及出血情况,必要时输血板。

马志敏(北京同仁医院)

赞成换用磺达肝葵钠。但HIT通常发生于用肝素后5至10天(除非近期用过肝素),时间上不支持,应该查找其它可能导致血 小板降低的原因。一个很重要的提示是入院时血小板就低于正常。

李伟杰(西京医院)

从时间点上考虑不能除外HIT,可停用肝素,改用磺达肝葵钠。

周瑞海(美国北卡罗来纳医院)

这个病例建议首先考虑及按照最坏的HIT处理及监护。heparin-induced thrombocytopenia (HIT) 若演变成heparin-induced  thrombocytopenia and thrombosis (HITT) 就麻烦了。应该停用任何肝素(UFH及LMWH),严密观察血栓及出血。肝素一般溶栓 后用48小时或直到PCI。现在若STEMI(?)稳定,只用DAPT就好,无需抗凝(血小板2.2万,无血栓证据)。当然需要排除及避免 其它可能致血小板减少的原因。

张海波(安贞医院)

真正的HIT是IgG型抗PF4-肝素复合物抗体活化血小板导致血栓形成,出血罕见或不见。真正的HIT激素治疗根本没效,因为它 不是常规免疫反应导致的。激素治疗有效的所谓HIT实际上是药物性血小板减少的一种,激素和丙球治疗都有效,但激素起效时间 慢、副作用大,我个人不喜欢用。阳泉张主任的病人术前血小板就低,如果能排除假性血小板减少,首先考虑的是特发性血小板 减少性紫癜(ITP),而且是慢性型的。可以骨穿和查相关抗体明确,治疗首选激素,若血小板低于1万用丙球。如果没有需要抗 血小板的治疗,血液科对于血小板超过3万的慢性型ITP不治疗,因为激素效果差,副作用多。

这是2012年美国胸科医师学会(ACCP)发表的第9版抗栓和溶栓治疗指南里对不同途径和疾病应用肝素后HIT的发病率。但实 际情况是,绝大多数临床专家认为真正的HIT发病率在几十万分之下,这个指南远远高估了发病率。而且从HIT的发病机制来看, 激素和丙球对HIT无效,所以在这篇指南里HIT的治疗根本没提这两个药。检测HIT抗体的特异试验(5-羟色胺释放试验)国内没有 ,有的是非特异性的,准确性极差,没有多大参考价值。

2017

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