 溶栓后血小板减少，HIT？ 张芬芳 阳泉市第一医院 声明 本讨论来源于王海昌介入并发症俱乐部，版权所有，转载请注明出处（专家姓名 本俱乐部）。文内观点针对特定病例，不具备广泛临床指导意义，请勿简单模仿，以免对患者带来负面影响。对于盲目模仿文中方法带来的不良后果，本俱乐部不负任何责任。 本期责任编辑：高洁 张芬芳（阳泉市第一医院） 男性患者，45岁，阿替普酶溶栓后普通肝素静脉泵入48小时，复查血常规，血小板减少，请问大家如何抗栓治疗，考虑 与HIT? 7月4日入院是7.6万，昨天是3万，今天是2.2万 张海波（安贞医院） 我不太考虑是HIT，除非有血栓，其他原因考虑的有：1.假性血小板减少；2.药物性血小板减少（不包括HIT）。个人治疗建 议：1.停用所有静脉用药，包括抗凝药和非抗凝药；2.血小板升到3万以上后加阿司匹林，7万以上加波立维；3.如果血小板低于1 万，就用丙球，20g/天，连用5天，1万到2万之间如果没出血，观察就行，不用抗凝、抗血小板药。 修建成（南方医院） 比伐卢定或者华发令 张超红（三门峡黄河医院） 我们中心发生过二例入术后血小板低，最低一例至5千，但术中用过肝素和替罗非班，发现立即停上述两药，保留替格瑞洛口 服监测凝血机制问题不大，也没输血小板，一例3天后恢复至8万，一例6天左右恢复 羊镇宇（无锡人民医院） HIT一般停用肝素，5天左右血小板恢复正常，如有栓塞症像，可用比伐卢丁，或磺达肝葵纳，无出血千万不要输注血小板 王能（随州市中心医院） 要考虑HIT，不过这种早期出现的HIT多数预后尚可，立即停肝素，抗血小板聚集治疗不变，准备好安卓或阿加曲班，必要时 要抗凝治疗。联系肾内科，必要时要做血浆置换。不要用激素，密切观察，不到万不得已别输血小板。 下降大于50%，其他项目都是0分，总体属于0～3分，低危险组，立即停药。 还有一点上面没说到，免疫相关的HIT一般在肝素应用4～10天以后出血，这种HIT才是最凶险的早期出现的HIT往往来的快去 的快。 在应用肝素时，除了HIT，还有一种假性血小板减少，大家可以查下EDTA相关的假性血小板减少。类似的抗凝剂由于会诱导血 小板聚集成团，造成机器检查的误差出现。肝素的话这种情况会比EDTA少，但并不是没有。 如果去鉴别这种假性的HIT，首先是患者的症状，有弥漫性微血栓形成，有无出血倾向。其次是实验室检查，最可靠的方法是现场 采血，镜检手工计数，这是个技术活，但好在老的检验科医师都不在话下。 停药后自行恢复的多数是Ⅰ型HIT。Ⅱ型HIT还是很凶险的。最可怕的是弥漫性血管内凝血。 王俊岭（二五二医院） 可考虑肝素诱导的血小板减少症，停用肝素，单用氯呲格雷，继续监测血小板变化及出血情况，必要时输血板。 马志敏（北京同仁医院） 赞成换用磺达肝葵钠。但HIT通常发生于用肝素后5至10天（除非近期用过肝素），时间上不支持，应该查找其它可能导致血 小板降低的原因。一个很重要的提示是入院时血小板就低于正常。 李伟杰（西） 从时间点上考虑不能除外HIT，可停用肝素，改用磺达肝葵钠。 周瑞海（美国北卡罗来纳医院） 这个病例建议首先考虑及按照最坏的HIT处理及监护。heparin-induced thrombocytopenia (HIT) 若演变成heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis (HITT) 就麻烦了。应该停用任何肝素（UFH及LMWH），严密观察血栓及出血。肝素一般溶栓 后用48小时或直到PCI。现在若STEMI（？）稳定，只用DAPT就好，无需抗凝（血小板2.2万，无血栓证据）。当然需要排除及避免 其它可能致血小板减少的原因。 张海波（安贞医院） 真正的HIT是IgG型抗PF4-肝素复合物抗体活化血小板导致血栓形成，出血罕见或不见。真正的HIT激素治疗根本没效，因为它 不是常规免疫反应导致的。激素治疗有效的所谓HIT实际上是药物性血小板减少的一种，激素和丙球治疗都有效，但激素起效时间 慢、副作用大，我个人不喜欢用。阳泉张主任的病人术前血小板就低，如果能排除假性血小板减少，首先考虑的是特发性血小板 减少性紫癜（ITP），而且是慢性型的。可以骨穿和查相关抗体明确，治疗首选激素，若血小板低于1万用丙球。如果没有需要抗 血小板的治疗，血液科对于血小板超过3万的慢性型ITP不治疗，因为激素效果差，副作用多。 这是2012年美国胸科医师学会（ACCP）发表的第9版抗栓和溶栓治疗指南里对不同途径和疾病应用肝素后HIT的发病率。但实 际情况是，绝大多数临床专家认为真正的HIT发病率在几十万分之下，这个指南远远高估了发病率。而且从HIT的发病机制来看， 激素和丙球对HIT无效，所以在这篇指南里HIT的治疗根本没提这两个药。检测HIT抗体的特异试验（5-羟色胺释放试验）国内没有 ，有的是非特异性的，准确性极差，没有多大参考价值。  2017 鸡 年 大 |
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