2017NCCN直肠癌指南各分期治疗建议

各分期直肠癌最佳策略是什么？

作者丨doctor_cancer

来源丨医学界肿瘤频道

一、T1-T2直肠癌的治疗建议

1. 淋巴结阴性T1直肠癌，可经腹切除，如适合也可经肛门切除。如果局部切除术后的病理检查发现肿瘤组织学分化差、切缘阳性、肿瘤浸润至黏膜下肌层外1/3（sm3级）或淋巴管血管浸润（LVI）或肿瘤重新分期为T2，此种情况应该补行开腹切除术（表1）。

2. 淋巴结阴性的T2肿瘤应行经腹切除术，因为单纯局部切除后可观察到高达11%~45%的局部复发率。

3. 经腹切除术后病理证实的pT1-2,N0,M0者无需进一步治疗。如果病理检测为pT3,N0,M0或淋巴结阳性，专家组推荐术后应接受“三明治式”的辅助治疗方案。见如表2。

“三明治式”辅助治疗方案

① FOLFOX、CAPEOX（首选）或5-FU/LV或Capecitabine（卡培他滨）

② 同期Capecitabine/放疗（首选）或5-FU/放疗（持续灌注[首选]或推注+LV）

③ FOLFOX、CAPEOX（首选）或5-FU/LV或Capecitabine（卡培他滨）

④ 专家组推荐围手术期总疗程为大约6个月。上段直肠癌，病理证实为T3,N0,M0，切缘阴性，无预后不良的组织学特征者，术后放疗的额外临床获益很小，术后可以考虑单纯辅助化疗，当然，大部分患者并不属于这类直肠癌。

表1：经肛门切除cT1-2,N0

化疗+放疗：同期Capecitabine/放疗（首选）或5-FU/放疗（持续灌注[首选]或推注+LV）

化疗：FOLFOX、CAPEOX（首选）或5-FU/LV或Capecitabine

*高危因素包括：切缘阳性，淋巴管/血管侵犯，组织学低分化或肿瘤浸润至黏膜下肌层外1/3（sm3级）

表2：经腹切除cT1-2,N0

化疗+放疗：同期Capecitabine/放疗（首选）或5-FU/放疗（持续灌注[首选]或推注+LV）

化疗：FOLFOX、CAPEOX（首选）或5-FU/LV或Capecitabine

二、T3-4直肠癌，淋巴结阳性，局部不可切除直肠癌患者的治疗建议

1. 化疗+长程放疗→手术→辅助化疗

2. 短程放疗（T4期不推荐）→手术→辅助化疗

3. 化疗→放化疗→手术

① 5-FU持续灌注/放疗或卡培他滨/放疗（两者均为1级证据）不论在何种治疗模式，均是首选的放化疗方案。另一可选择的放化疗方案为5-FU静脉推注+LV/放疗。首选的术前/术后化疗方案是FOLFOX或CapeOx；其他可选方案是5-FU/LV或卡培他滨单药。此外FLOX方案可考虑用于术后治疗。

② 术前治疗后应考虑予以切除肿瘤，除非存在明显的禁忌。专家组建议临床治疗反应欠佳并不是手术的禁忌，通常情况下手术探查是合适的。患者应在治疗结束5-12周内施行经腹切除。专家组推荐术前/术后治疗（包括化疗和放化疗）的总疗程为期6个月。当初始治疗结束后仍存在手术禁忌，患者应接受系统的全身治疗。此时FOLFOXIRI方案是不推荐的。

③ 术前分期为T3,N0或N1-2的直肠癌，如果患者医学上对术前放化疗有禁忌，则应选择直接手术切除。如术后病理证实为pT1-2,N0,M0，则术后可仅予观察；如术后病理证实为pT3,N0,M0或pT1-3,N1-2,M0，术后应接受大约为期6个月的“三明治式”辅助治疗。

④ 不可切除肿瘤的剂量则应达到54Gy以上，而小肠的照射剂量应限制在45Gy以内。作为一种加量放射（boost radiation），术中放疗（IORT）直接将肿瘤暴露于放射线中，并可以将周围正常组织移出治疗野从而减少放射损伤，可以考虑应用于T4或复发性肿瘤或切缘太近或阳性的情况下以增加切除率。如果没有IORT的条件，可考虑予局部追加外照射10-20Gy。

三、转移性直肠癌的治疗建议

确诊为结直肠癌的患者大约50%-60%发生转移，而且其中的80%-90%为不可切除肝转移。结直肠癌的转移更常见的是在治疗后的随访中出现，肝脏为最常转移的器官。然而，大约20%～34%的结直肠癌会出现同时性肝转移。有证据表明与异时性肝转移相比，同时性肝转移常意示着病变范围更广和预后更差。

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