放射学推理：一个骨肿瘤的诊断思路

原作者：Felix S. Chew, MD and Michael L. Richardson, MD

作者： 凤凰重生 

来源：医疗互动

“图王争霸”病例征集邮箱：[e-mail]（截稿日期6月2日）

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病史：一名二十岁女性，出现持续数月的疼痛膝盖疼痛。 她否认重大创伤或以前的手术。 获得射线照相，然后进行CT和MRI检查。 然后将病人转介到专科诊所进行诊断和明确的治疗。

图1

图2

膝关节的正侧位X线片（图1-2）。 在侧位片上，沿着股骨远端前内侧形成的一个以成熟骨为主的增生样骨性凸起。 病变似乎并不侵占骨髓腔。 局灶性硬化病变在干骺端远端病灶内可见骨小梁存在。 髌上脂肪向前移位，边缘尚清晰。 在AP视图中，皮层在内侧方向轻度扩张。 没有骨折。

专家讨论（理查森博士）：

形态上，这种病变的大部分看起来像成熟的骨组织。 根据我的经验，95％以上的这种结果将被认为是异位骨化，而在其余的病例中，骨质系列肿瘤也是这样。 以下是我的鉴别诊断：（1）异位骨化，（2）骨软骨瘤，（3）骨瘤，（4）骨样骨瘤，（5）成骨细胞瘤，（6）黄斑变性骨瘤和（7）骨肉瘤。 骨软骨瘤是一种可能性，但肿瘤往往可以看到边周的一些组织结构的发育异常。

该病变看起来好像是在骨骼成熟后获得的，因为股骨的形状和比例是正常的。股骨远端不是骨瘤或骨母细胞瘤的好发部位，病灶也没有特征性的疼痛（阿司匹林缓解的夜间疼痛），这样骨样骨瘤的可能性也变小，尽管如此，我还是觉得需要做截面图来寻找一下巢体。肢骨纹状肥大（骨熔烛样病Melorheostosis）是一种形状奇怪形态，我曾经见过一种月牙形的改变，因此，我通常不会在大多数鉴别诊断中提及它，然而，它可以类似于异位骨化，骨瘤，甚至是骨旁骨肉瘤，所以在一些特殊的病例中我把他放入鉴别诊断中。大多数类型的骨肉瘤通常看起来大体形态更具有侵袭性和视觉的冲击力； 在这种情况下，我认真考虑后，把疾病锁定在高分化的骨膜肉瘤。 放射照片在展示软组织延伸方面是非常糟糕的，我期望在骨肉瘤中发现; 这给了我们一个理由获得CT或MRI。 远端小的病变是骨岛。

图3

图4

图5

CT平扫可以看到，在病变的上部（图3），存在皮层的增厚和硬化。皮质外周，有一个无定形矿化具有分叶形状的软组织成分，这种成分与四头肌的软组织被一层脂肪组织分开；肿块内侧可以看到一条线样的骨性改变，代表原始骨皮质的内缘。骨髓空间完好无损。 在病变的下部（图4），前皮质也增厚和硬化，具有成熟的骨形成和稀疏的软组织成分。 在这些图片序列上没有发现巢体。 在主要病变（图5）中，CT显示干骺端的硬化灶，具有骨岛的特征。

专家讨论（理查森博士）：

软组织成分是意想不到的，但这就是为什么需要横断面成像。 软组织成分的存在大大排除了所有的良性病变，并将骨肉瘤置于鉴别诊断的首位。 软组织成分中矿化的存在是骨肉瘤的有力证据。 在这一点上，我们可以进行活检。

图6

图7

图8

在股骨髁间隙的平面中的矢状T1加权MRI（图6）显示了增厚的前皮质中的低信号，典型的是硬化病变。 没有骨髓腔的参与。 外侧股骨髁平面中的矢状T2加权脂肪抑制MRI（图7）显示病变上端的软组织成分中具有高信号的增厚的前皮质。 周围的软组织没有反应性水肿。外侧髁平面上的后钆矢状T1加权脂肪抑制MRI（图8）仅显示软组织成分的增强。

专家讨论（理查森博士）：

MRI有助于确诊，可用于分期和手术规划。 具有增强软组织成分的骨损伤可能是恶性的。

病灶切除，边缘清晰，肢体重建。 最后病理诊断为骨旁骨肉瘤。 病人的生存预后是非常好的。

评论（Chew博士）：

在局灶性骨病变的评估中，X光片和CT通常被认为是用于进行成像诊断的首选技术。射线照相术提供了大小，形状和位置的总体视角，而通常允许评估骨破坏的存在和速率，反应性骨形成的存在和肿块以及基质矿化的存在和表征[ 1 ]。CT是有价值的，因为它可以比放射摄影更好地检测和测量软组织矿化，并且还提供断层图像，从而减少（如果不消除）阴影叠加造成的感知误差。MRI可能有助于识别流体和其他无血管区域，用于识别和表征软组织受累，并用于证明解剖结构和程度[ 2 ]。

在华盛顿大学，局灶性骨病变的成像方案包括以下脉冲序列：T1加权无脂肪抑制，T2加权脂肪抑制和后加钆加脂肪抑制后钆。我们使用轴平面作为我们的基础研究，但在长轴上添加适合于解剖部位的序列。肿瘤病变通常会显示肿块，T2加权或其他流体敏感脉冲序列上的高信号，以及钆输注后的增强。然而，密集矿化的病变可能不会在流体敏感序列上显示高信号，并且可能不会在钆输注后显示增强。放射性核素骨扫描可能有助于确定病变中的成骨细胞活性，PET可用于给予细胞代谢活性的指示[ 3 ]。CT引导的活检可以应用到最终的诊断过程中，这需要一个合格的病理学家参与[ 4，5 ]。对于非专科医生来说，当放射线照相不熟悉的局灶性骨病变困惑时，获得CT或MRI可能是合理的。因此，适当管理的关键取决于识别病变是否具有不熟悉的外观。

骨旁骨肉瘤是在骨表面出现的骨肉瘤变异体；在各种类型的表面骨肉瘤，骨旁骨肉瘤最常见，占所有骨肉瘤的10％左右[ 6 ]。这些病变是低度恶性肿瘤，转移潜力很小; 骨旁骨肉瘤的通常的和不寻常的外观都有文献记载[ 7 - 15 ]。在这种情况下，骨旁骨肉瘤有一些略微不典型的特征。在69个肉瘤肉瘤的梅奥诊所系列[ 6 ]中，女性中发现了64％，高峰期为25?30岁。股骨远端发生率约44％，并且股骨远端轴后方有明显的倾向。局部手术切除是常见的治疗方法。

除了异位骨化外，文献[16-21]已经报道了很多伴随创伤引起的良性骨病变，但是很多没有临床意义。 将需要特异性治疗的病变与没有特异性治疗的病变区分开来很重要，对于不需要治疗的病变，尝试并获得特定成像诊断是不重要的。

参考文献：

1. Moser RP Jr, Madewell JE. An approach to primary bone tumors. Radiol Clin North Am 1987; 25:1049-1093 [Medline]

2. Sundaram M, McLeod RA. MR imaging of tumor and tumorlike lesions of bone and soft tissue. AJR 1990; 155:817-824 [Abstract]

3. Brenner W, Bohuslavizki KH, Eary JF. PET imaging of osteosarcoma. J Nucl Med 2003; 44:930-942 [Medline]

4. Bommer KK, Ramzy I, Mody D. Fine-needle aspiration biopsy in the diagnosis and management of bone lesions: a study of 450 cases. Cancer 1997; 81:148-156 [CrossRef] [Medline]

5. Jelinek JS, Murphey MD, Welker JA, et al. Diagnosis of primary bone tumors with image-guided percutaneous biopsy: experience with 110 tumors. Radiology 2002; 223:731-737 [CrossRef] [Medline]

6. Unni KK. Dahlin's bone tumors: general aspects and data on 11,087 cases, 5th edition. New York: Lippincott-Raven,1996 : 185-186

7. Spina V, Montanari N, Romagnoli R. Malignant tumors of the osteogenic matrix. Eur J Radiol 1998; 27[suppl 1]:S98-S109 [CrossRef] [Medline]

8. Murphey MD, Robbin MR, McRae GA, Flemming DJ, Temple HT, Kransdorf MJ. The many faces of osteosarcoma. RadioGraphics 1997; 17:1205-1231 [CrossRef] [Medline]

9. Jelinek JS, Murphey MD, Kransdorf MJ, Shmookler BM, Malawer MM, Hur RC. Parosteal osteosarcoma: value of MR imaging and CT in the prediction of histologic grade. Radiology 1996; 201:837-842 [Medline]

10. Bertoni F, Unni KK, Beabout JW, Sim FH. Parosteal osteoma of bones other than of the skull and face. Cancer 1995; 75:2466-2473 [CrossRef] [Medline]

11. Okada K, Frassica FJ, Sim FH, Beabout JW, Bond JR, Unni KK. Parosteal osteosarcoma: a clinicopathological study. J Bone Joint Surg Am 1994; 76:366-378 [Medline]

12. Lin J, Yao L, Mirra JM, Bahk WJ. Osteochondromalike parosteal osteosarcoma: a report of six cases of a new entity. AJR 1998; 170:1571-1577 [Abstract]

13. Ehara S. Osteochondromalike parosteal osteosarcoma. AJR 1999; 172:1447

14. Chang CP, Chu YK, Chu LS, et al. Scintigraphic appearance of parosteal osteosarcoma. Clin Nucl Med 1997; 22:54-56 [CrossRef] [Medline]

15. Raymond AK. Surface osteosarcoma. Clin Orthop Relat Res 1991; 270:140-148 [Medline]

16. Garland DE. A clinical perspective on common forms of acquired heterotopic ossification. Clin Orthop Relat Res 263; 1991:13-29

17. Smith DL, Campbell SM, Wernick R. “Tumoral” enthesopathy: a juxtacortical osteosarcoma simulation. J Rheumatol 1991; 18:1631-1634 [Medline]

18. Greenspan A, Azouz EM. Bone dysplasia series. Melorheostosis: review and update. Can Assoc Radiol J 1999; 50:324-330 [Medline]

19. Greenspan A. Benign bone-forming lesions: osteoma, osteoid osteoma, and osteoblastoma. Clinical, imaging, pathologic, and differential considerations. Skeletal Radiol 1993; 22:485-500 [Medline]

20. Oviedo A, Simmons T, Benya E, Gonzalez-Crussi F. Bizarre parosteal osteochondromatous proliferation: case report and review of the literature. Pediatr Dev Pathol 2001; 4:496-500 [CrossRef] [Medline]

21. Lambiase RE, Levine SM, Terek RM, Wyman JJ. Long bone surface osteomas: imaging features that may help avoid unnecessary biopsies. AJR 1998; 171:775-778 [Abstract]

Read More: http://www./doi/full/10.2214/ajr.184.6_supplement.0184s169

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