 “正常人在疲劳时或饮酒后睡眠偶会出现打鼾，如鼾声轻微，这不影响他人睡眠，也没造成缺氧，则是单纯性打鼾，因此很多人对打鼾习以为常。但如果每周有超过3晚的习惯性打鼾，鼾声大或影响别人睡眠休息时即为鼾症，这是危险的信号，可能患上阻塞性睡眠呼吸暂停综合。”  什么是阻塞性呼吸暂停(OSA) 阻塞性呼吸暂停(OSA)是指在睡眠期间气流的暂时停止，低通气状态（气流减低30%到50%），持续10秒或更多。可使患者的血压升高、记忆力减退，心率加快、缺氧、心肌缺血，从而诱发心律失常，出现心绞痛、心肌梗死、甚至心脏反复停跳症状，严重者会有猝死的可能。 传统的治疗效果 成人鼾症的手术治疗方法已有多种，但大多不尽人意，疗效好的创伤太大，创伤小的又疗效欠佳。 由于成人鼾症的成因相当复杂，有上气道解剖狭窄的因素，也有神经肌肉功能减退和遗传代谢障碍等因素，采用传统手术方法，如悬雍垂腭咽成型术（UPPP）及各种改良手术却常常得不到预期效果。 “改良咽侧成型术”或“腭咽翼钩牵拉扩张术” 中山六院睡眠中心创治鼾新技术 中山六院睡眠中心主任张湘民主任，在前人长时间多项研究的基础上进行改良，研制出新型微创手术，称“改良咽侧成型术”或“腭咽翼钩牵拉扩张术”。 这种新型微创结合解剖和生物力学研究，在前人咽侧成型术的基础上加以改进，符合腭咽解剖和生物力学特征，手术创伤小，术后反应较轻，创面轻肿，约 2 周愈合，症状明显改善。 改良咽侧成型术开展近1年来，已进行了数十例手术。初步临床观察，疗效较好，睡眠血氧及鼾声监测明显改善，未见严重不良反应和并发症，但远期疗效仍需进行大样本和较长时间的多中心临床观察研究。 “腭咽翼钩牵拉扩张术”专业解读 中山六院睡眠中心创治鼾新技术 成人鼾症的手术治疗方法已有多种，但大多不尽人意，疗效好的创伤太大，创伤小的又疗效欠佳。 由于成人鼾症的成因相当复杂，有上气道解剖狭窄的因素，也有神经肌肉功能减退和遗传代谢障碍等因素，采用传统手术方法往往难以达到预期疗效。 国内外专家进行了多年临床研究，发现睡眠时上气道狭窄塌陷的部位多位于腭咽平面，但针对腭咽狭窄而设计的传统手术：悬雍垂腭咽成型术（UPPP）及各种改良手术却常常得不到预期效果。只有扁桃体特别肥大的病例做这种手术才有较好疗效。  近年随着睡眠医学研究的进展，专家们意识到OSA 病人导致腭咽平面狭窄不单只是软腭悬雍垂肿胀过长或低垂，也不单只是扁桃体肥大，还有咽侧壁软组织肿胀松弛及舌肥大后坠的因素。 清醒时由于扩咽肌代偿性收缩，维持上气道开放通气。进入睡眠时肌肉松弛，通过内镜或影像学检查可发现腭咽平面呈现左右壁塌陷狭窄或呈环型狭窄。 所以对这种病例只切除扁桃体和部分肿胀低垂的软腭和悬雍垂显然是不够的，还要进行旨在扩大左右径的咽侧成型术。 当前国际上开展的咽侧成型术主要有：一种是将腭咽肌解剖游离，下端切断，向外上方牵拉缝合。另一种是将腭咽肌部分解剖分离，向外侧牵拉缝合到咽侧粘膜。还有一种最新的方法是用倒钩线在软腭粘膜下呈“M”型贯穿，再缝合腭咽肌向外上方牵拉。 三种方法都能获得较好效果。但第一种方法创伤较大，术后反应较重，疗效还不稳定。其设计者已作了第 7 版的改良。第二种方法将腭咽肌与外侧粘膜缝合固定，有可能会松弛，降低疗效。第三种方法的优点是创伤较小，但倒钩线缝在软组织内，拉力会逐渐减弱，疗效可能下降。
 解剖学和生物力学研究提示：左右两侧的腭咽肌与其表面的粘膜形成腭咽弓，上方呈扇子形附着于软腭内近中线处，部分附着于腭腱膜，下方附着于甲状软骨后缘。其中还有咽鼓管咽肌加入，形成咽侧索。 腭咽肌的主要功能是辅助吞咽，当收缩时下拉软腭，上提甲状软骨，缩短咽腔。腭咽肌还有一项重要功能就是维持咽侧壁刚性防止塌陷。由于咽侧壁内多为疏松组织，如出现肥胖，脂肪异常沉着，会产生向咽腔挤压的力，呼吸过程如有较大吸气负压，则可塌陷。清醒时，腭咽肌须保持较大张力以抵制其侧向推力。 长久以往，腭咽肌逐渐肥大。因此在对重度阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA） 病例进行内镜或影像学检查时，多可发现其咽侧索肥厚，作MULLER 试验或睡眠内镜检查则可见腭咽平面呈现左右壁塌陷狭窄或环型狭窄。  有认为咽侧索肥厚或腭咽肌肥大是一种解剖或病理的异常，主张在作 UPPP 手术时一并将其切除。当切除腭咽肌时，虽暂时能扩大左右咽侧壁，但如创面愈合后其张力不足以抵制咽侧软组织的挤压力，咽腔还是可能塌陷。而且切除过多的软腭组织，不单容易出现吞咽反流和开放性鼻音等并发症，还因减少对睡眠时舌后坠的支撑力，可能会在术后一段时间因舌松弛坠逐渐加重，OSA 症状复发，远期疗效下降。 最新研究还提示：软腭及悬雍垂后壁的粘膜下存在压力传感器，当吸气时如咽腔负压增大，会出现神经反馈调节，促使扩咽肌张力增大，代偿性开放气道。 当行传统 UPPP 手术时，破坏软腭及悬雍垂后壁的粘膜下压力传感器，使扩咽肌代偿性收缩的神经反馈调节能力减少，将导致疗效欠佳甚至症状加重。 新设计的“改良咽侧成型术”或“腭咽翼钩牵拉扩张术”结合以上的解剖和生物力学研究，在前人咽侧成型术的基础上加以改进，期望达到更加微创更加有效的目的。 其主要原理是利用翼钩作为腭咽牵拉扩张的着力点，保留腭咽肌，直接将其向外向前牵拉移位，产生向外向前的拉力，不单扩大腭咽的左右径，还扩大前后径。 同时因保留软腭及悬雍垂后壁的粘膜，减少损害扩咽肌代偿性收缩的神经反馈调节能力。 此外，新型手术提高了软腭前移的张力，能部分支撑舌松弛后坠的重力，对因舌腭重叠，多重挤压导致的软腭塌陷狭窄也能明显改善。  手术方法：在行扁桃体切除术或改良 UPPP 切除扁桃体后（如较轻的病例或扁桃体 0~Ⅰ°大者则不用切除扁桃体），于两侧低垂的软腭和咽腭弓的表面行倒“U”型切口，高度达上下牙中点连线。 切除粘膜下（腭帆间隙）脂肪，暴露腭咽肌，妥善止血。先触摸探查翼钩位置（位于第三磨牙或上牙槽突的后内侧），作好标记。 用 2-0（或 3-0 双线编织）带圆针 prolene 线，用合适的持针器夹圆针贯穿连续缝合腭咽肌 3 圈，可打结固定上提。 将圆针自一侧腭咽弓切口中部粘膜深面进针，朝向翼钩外侧约 3~5mm 处粘膜出针；再从原点粘膜进针，弧形向上贴近翼钩上方根部骨面，朝向翼钩内侧约 3~5mm 处粘膜出针； 再从原点粘膜进针，朝向切口中部粘膜深面出针，和原腭咽肌表面的线打结固定。 注意打结应打3 结防滑，将线拉紧，可见腭咽肌明显向前外方提起移位，再打两结固定牢固。 剪线，线头应尽量短。同法进行另一侧腭咽缝合牵拉固定。 再用 3-0 薇荞可吸收线缝合切口。 此时可见软腭上提并向前明显移位，张力提高，腭咽截面前后径左右径明显扩大。悬雍垂过长过大者，可切除部分前面粘膜，缝合，使其缩短并向前移，术毕。 解剖图示：翼钩及其手术 prolene线牵拉方向  腭咽翼钩牵拉扩张术图示 术后反应较轻，创面轻肿，约 2 周愈合，症状明显改善。术后定期行睡眠血氧及鼾声监测，3 个月、6 个月及 12 个月作随访记录。 改良咽侧成型术开展近1 年来，已进行了数十例手术。初步临床观察，疗效较好，睡眠血氧及鼾声监测明显改善，部分随访行 PSG 检测，也见各项指标改善明显，未见严重不良反应和并发症。 个别有短暂吞咽反流现象，数例出现线头露出异物感，剪除后症状缓解。经进一步改进缝线固定方法后未再出现牵拉线头露出的情况。 “改良咽侧成型术”或“腭咽翼钩牵拉扩张术”是在前人长时间多项研究的基础上进行改良，比较符合腭咽解剖和生物力学特征。 这种治疗鼾症的新型微创手术创伤小，反应轻，近期观察疗效满意，有较好的临床推广应用前景，但远期疗效仍需进行大样本和较长时间的多中心临床观察研究。  张湘民，医学百事通志愿者医师。国务院政府特殊津贴专家，中山大学附属第六医院耳鼻咽喉-头颈外科科主任医师，教授，睡眠呼吸障碍诊疗中心主任，综合科副主任，研究生导师。研究生学历，毕业于1982年。曾多次到国内外著名医学院校进行学术交流和培训访问。 医疗专长 ：从事耳鼻咽喉头颈外科临床教学与科研工作20余年，多次到国内外参加学术交流与深造，师从国际知名专家。主要善长耳鼻咽喉科疑难疾病诊疗；特别专长于鼻内镜、耳内镜、喉内镜与显微镜微创外科手术及颅底外科；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS)的定位诊断与微创手术、对耳鼻喉颅底创伤的修复、重建及整形较为熟悉；对鼻咽癌早期诊断及耳鼻咽喉科疑难疾病的诊治有丰富经验。不断创新，精益求精，尽心尽力为病人服务。 主要研究方向：耳鼻喉内镜微创外科，耳显微外科手术与整形，颅底外科，鼻咽癌早期诊断，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS)的定位诊断与微创手术。 社会兼职 ：中华医学会会员、中国发明协会会员、中国医学装备协会理事、北美颅底外科协会会员、中国内镜杂志副主编，临床耳鼻咽喉科杂志编委。广东省政协委员。美国睡眠医学学会会员。广东省生物医学工程学会常务理事，耳鼻咽喉科医学工程专业委员会主任委员。 获奖情况：有22项发明创造获国家专利。曾被卫生部评为全国卫生文明建设先进工作者，获国务院授予政府特殊津贴。 在各级专业杂志发表论文40余篇、参与编写教材及专著5本。
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