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糖尿病在老年人群中高发，是严重危害老年人健康和生命的重要疾病之一。2017 ADA 数据显示，65 岁以上的老年人中有约 1/4 患糖尿病 (见图 1)，且这一数据在未来还将迅速增长 [1]。我国老年人群患糖尿病的情况也不容乐观，既往对国内 14 个省市进行的调查数据显示 [2]：在 60 岁以上的老年人口中，20.4% 患有糖尿病，24.5% 处于糖尿病前期，高达 44.9% 的老年人甚至可以说将近半数的老年人正在遭受糖尿病的危害和威胁 (见图 2)。
图 2 面对庞大的老年糖尿病患者群体，临床医生在降糖治疗过程中面临更多的挑战，尽管老年糖尿病的治疗原则与一般成人糖尿病相似，但应考虑到老年人的特点。根据国内外权威指南中对于老年糖尿病患者降糖治疗的考虑 [1,3,4]，老年糖尿病患者的特点如下：临床症状不典型，缺乏三多一少症状，异质性大，易漏诊、误诊；常以并发症为首发表现，老年糖尿病患者的并发症以心血管并发症为首位；有潜在的伴随疾病；治疗过程中发生低血糖的风险更高。 低血糖——老年糖尿病管理的重要障碍 老年患者由于增龄或罹患疾病等因素，心脏疾病、肝肾功能不全伴发率高，肝脏代谢以及肾小球滤过率降低，降糖药物在体内容易蓄积，或因服用阿司匹林、扑热息痛、心得安、磺胺类抗炎药等药物增强降糖作用的药物而发生低血糖。此外，还需要注意的是即使是健康的老年人对低血糖防御能力已经受到一定程度的损害，老年糖尿病患者的受损程度更为严重，也容易出现无症状性低血糖，因此对低血糖不能很好的反应防御，容易导致严重低血糖的发生，故老年人发生严重和致命性低血糖的频率较年轻人高。韩国一项研究结果显示 [5]：糖尿病患者因严重低血糖前往急诊科就诊的人数急剧增加，且老年患者较年轻的糖尿病患者相比，更易发生严重低血糖。如图 3 所示，60 岁以上老年人发生严重低血糖的患者数要高于其他年龄段。 图 3 低血糖尤其是严重低血糖对糖尿病患者危害众所周知，对于老年糖尿病患者来说危害更为严重。 台湾的一项长达 7 年的研究共纳入 15,404 例平均年龄为 64.2 岁、无痴呆病史的 2 型糖尿病患者，评估既往发生过低血糖和未发生过低血糖的 2 型糖尿病患者发生痴呆的风险。研究结果显示，与未发生过低血糖的 2 型糖尿病患者，发生过低血糖的患者发生痴呆的风险更高，且随着低血糖发生次数的增加，痴呆的发生风险越高 [6](图 4)。 图 4 另外一项长达 27 年的研究也得出相似结论，对 16,667 例平均年龄 65 岁的 2 型糖尿病患者分析发现，严重低血糖发作显著增加老年 2 型糖尿病患者痴呆发生风险，反复发作的严重低血糖显著增加老年 2 型糖尿病患者痴呆的发生风险，相比无严重低血糖发生，有严重低血糖发作史的老年 2 型糖尿病患者痴呆发生风险增加 2.39%/年 [7](表 1)。 表 1 一项研究对 2004 年-2010 年就诊的成年 2 型糖尿病患者 (平均年龄 62.6±11.0 岁) 进行 2 年随访期分析，使用降糖药物治疗期间发生低血糖的 761 例患者心血管事件发生率显著高于未发生低血糖的对照组 761 例患者 [8](图 5)。 图 5 老年患者管理低血糖的关键——个体化控糖和药物干预 一次重度的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处 [9]，而老年患者更易发生严重低血糖，因此面对老年糖尿病患者更应该避免低血糖，通过调整控糖目标和药物干预来筛查和管理低血糖 [1]。 对于机能和认知功能完整、预期寿命较长的老年糖尿病患者，控糖目标应该与年轻的成人糖尿病患者相似 [1]。而对于一些老年患者 (如认知功能受损、有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的并发症) 在避免导致急性高血糖症状或高血糖并发症风险的情况下，则可以放宽血糖控制目标，根据患者情况制定合理的个体化控糖目标，避免低血糖的发生 [1]。 老年糖尿病患者往往存在合并用药的情况，在选择降糖药物方面更加谨慎，需要加强监测。新型降糖药物虽然在减少低血糖方面也具有优势，但因为成本、不良反应或缺乏长期临床验证等原因导致老年患者使用受限。胰岛素需要老年患者或家属视觉、认知、注射操作能力良好，另外多次注射的治疗方式也会给老年患者使用带来一定的不便，因此传统口服药物仍是老年患者的控糖管理的重要组成部分，但需要注意晚期肾功能不全或心力衰竭的患者禁用二甲双胍，使用噻唑烷二酮应谨慎尤其是对于有骨折和充血性心力衰竭风险的患者，如果使用磺脲类胰岛素促泌剂则应优先考虑短效磺脲类胰岛素促泌剂 [1]，格列喹酮对老年糖尿病患者具有优势，其可在一定程度上通过改善胰岛素早时相分泌，较好地模拟生理胰岛素分泌模式 [10]（图 6），同时降糖作用维持时间适中，兼顾餐前血糖的同时减少低血糖的发生 [11-13]。 图 6 短效磺脲类促泌剂的相关研究也表明，格列喹酮较甲苯磺丁脲、格列本脲等传统磺脲类药物低血糖发生率均低，仅为 0.13% [14-17]。 此外，对于老年糖尿病患者来说，格列喹酮具有良好的心血管、肾脏安全性，除较少的低血糖风险外还可同时带来更多获益。 总结 低血糖对老年糖尿病患者危害严重，重视低血糖才能使糖尿病患者真正从降糖治疗中获益。对高血糖的控制要做到个体化管理，避免低血糖，从而安全平稳控糖达标。合理应用传统口服降糖药物有助于减少低血糖，如短效磺脲类药物格列喹酮能改善胰岛素早期时相分泌，有效控制血糖水平，且具有良好的低血糖安全性，同时具有良好的心血管和肾脏安全性，给老年糖尿病患者带来多方面的综合获益。  作者：郭立新 教授 |
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