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来源：CK医学科普 2019美国糖尿病学会 糖尿病诊治标准 第十二部分 l 老年糖尿病 Older Adults内容：
总体推荐 12.1 考虑对老年人的医疗、心理、功能（自我管理能力）和社会老年医学领域进行评估，以提供确定糖尿病管理目标和治疗方法的框架。 C 12.2 对于日常生活中基本活动和器械活动有限的老年人，筛查老年病症（geriatric syndromes，老年综合征）可能是恰当的，因为可能影响糖尿病的自我管理、并与健康相关的生活质量有关。 C 糖尿病是人口老龄化的重要健康问题；65岁以上大约四分之一的人患有糖尿病，一半的老年人患为糖尿病前期（1），预计这一比例在未来几十年内会迅速增加。与没有糖尿病的人相比，年龄较大的糖尿病患者过早死亡、功能障碍、肌肉丧失加速，以及合并症（如高血压，冠心病和中风）的发生率更高。对于几种常见的老年综合征，例如服用多种药物、认知障碍、尿失禁、有害跌倒和持续性疼痛，糖尿病老年人也比其他老年人具有更大的风险。这些情况可能会影响老年人的糖尿病自我管理能力（2）。有关在照顾老年糖尿病患者时需要考虑的合并症，请参见第4部分“综合医疗评估和合并症评估”。 筛查老年人的糖尿病并发症应个性化并定期复查，因为筛查试验的结果可能会影响治疗方法和目标（2-4）。老年人患抑郁症的风险增加，因此应进行相应的筛查和治疗（5）。糖尿病管理可能需要评估医疗、心理、功能和社交领域。这些信息可以提供确定目标和治疗方法的框架，包括是否适合转诊至糖尿病自我管理教育项目（当出现复杂因素或治疗过渡时）或当前治疗方案相对于患者的自我管理能力是否过于复杂。应特别注意可能在短时间内发生的并发症和/或会严重损害功能状态的并发症，例如视觉和下肢并发症。有关详细信息，请参阅美国糖尿病协会（ADA）的共识报告“老年人中的糖尿病”（Diabetes in Older Adults）（2）。 01 老年糖尿病神经认知功能 NEUROCOGNITIVE FUNCTION 推荐 12.3 初次就诊时年龄为65岁或以上的成年人适用于早期发现轻度认知障碍或痴呆和抑郁症的筛查，并视情况每年复查。B 患有糖尿病的老年人认知能力下降和住院的风险较高（6,7）。认知障碍的表现范围广，从细微的执行功能障碍到记忆丧失和明显的痴呆。与糖耐量正常的人相比，糖尿病患者的全因痴呆、阿尔茨海默病和血管性痴呆发病率更高（8）。高血糖和高胰岛素血症对大脑的影响是一个深入研究的领域。特定干预措施（包括胆碱酯酶抑制剂和谷氨酸能拮抗剂） 的临床试验 在维持或显著改善认知功能或预防认知能力下降方面尚未显示出积极的治疗获益（9）。对轻度认知功能障碍患者进行的初步研究，评估了鼻内胰岛素（intranasal insulin）治疗和二甲双胍治疗的潜在获益，为未来的临床试验和机械研究提供了见解（10-12）。 认知障碍的存在可能使临床医生难以帮助他们的患者达到个体化的血糖、血压和血脂目标。认知功能障碍使患者难以执行复杂的自我照护任务，例如葡萄糖监测和调整胰岛素剂量。它还妨碍了这些患者保持适当的进餐时间和膳食食谱的能力。当临床医生管理认知功能障碍的患者时，简化药物治疗方案并让照护人员参与治疗的各个方面至关重要。 血糖控制不佳与认知功能下降有关（13），糖尿病病程较长与认知功能恶化有关。目前正在进行相关研究，评估预防或延迟糖尿病发生是否有助于维持老年人的认知功能。然而，强化血糖和血压控制实现特定目标对于脑功能影响的研究未能证明减缓脑功能下降（14,15）。 应对老年糖尿病患者尽进行仔细筛查，并监测其认知功能障碍（2）（抑郁症和认知筛查建议见表4.1）。一些组织已经发布了简单的评估工具，例如迷你精神状态检查（ Mini-Mental State Examination，16）和蒙特利尔认知评估（the Montreal Cognitive Assessment，17），这可能有助于确定需要神经心理学评估的患者，特别是那些怀疑痴呆症的患者（即，记忆力丧失，日常生活的基本活动和器械活动的丧失减弱）。对于65岁或以上的成年人，需要每年进行一次认知障碍筛查，以便及早发现轻度认知障碍或痴呆（4,18）。在临床状态显著下降的情况下，还应考虑筛查认知障碍，包括自我护理活动的难度的增加，例如计算胰岛素剂量时出现错误、难以计算碳水化合物、跳餐（skipping meals）、漏打胰岛素，以及识别、预防或治疗低血糖症的困难。筛查认知障碍阳性的患者，应酌情接受诊断评估，包括转诊给专科医务人员进行正式的认知/神经心理学评估（19）。 02 老年糖尿病低血糖 Hypoglycemia 推荐 12.4 老年糖尿病患者应避免低血糖。应通过调整血糖目标和药物干预来评估和管理。B 由于多种原因导致老年人患低血糖的风险较高，包括胰岛素缺乏而需要胰岛素治疗和进行性肾功能不全。此外，老年人往往具有较高未识别的认知缺陷率，导致进行复杂的自我护理活动（例如葡萄糖监测、调整胰岛素剂量等）时出现困难。这些认知缺陷与低血糖风险增加有关，相反，严重低血糖与痴呆风险增加有关（20）。因此，定期筛查老年人的认知功能障碍并与患者及其护理人员讨论检查结果非常重要。 应密切监测和避免低血糖事件，而血糖目标和药物干预可能需要调整，以适应老年人不断变化的需求（2）。值得注意的是，预防低血糖以降低认知能力下降（20）和其他主要不良后果的风险非常重要。在糖尿病患者控制心血管风险行动中的强化血糖控制 - 糖尿病记忆研究（the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes-Memory in Diabetes study，ACCORD MIND）未发现在随访期间有益于脑结构或认知功能（14）。在糖尿病控制和并发症试验（the Diabetes Control and Complications Trial ，DCCT）中，尽管参与者的复发性严重低血糖发生率相对较高，但未观察到认知功能的长期显著下降（21）。为了在血糖控制和低血糖风险之间取得适当的平衡，仔细评估和重新评估患者血糖控制恶化和功能衰退的风险非常重要。 03 老年糖尿病治疗目标 TREATMENT GOALS 推荐 12.5 老年人中其他方面均健康、几乎没有共存的慢性疾病、同时拥有完整的认知功能和功能状态者，应该设定较低（严格）的血糖目标（例如A1C<7.5％），而那些合并多种慢性疾病、认知障碍、或功能依赖者，应具有较宽松的血糖目标（例如A1C <8.0-8.5％）。 C 12.6 作为个体化治疗的一部分，一些老年人的血糖目标可能会合理放松，但所有患者均应避免能导致症状或急性高血糖并发症风险的高血糖。 C 12.7 糖尿病并发症的筛查应针对老年人进行个体化。应特别注意可能导致功能障碍的并发症。 C 12.8 大多数老年人高血压治疗应达到个体化的目标水平。 C 12.9 考虑到受益的时间框架（时间窗），老年人应该对其他心血管危险因素的治疗进行个体化治疗。降脂治疗和阿司匹林治疗可能使那些预期寿命至少等于一级预防或二级干预试验时间长度（时间段）的患者受益。 E 老年糖尿病患者的治疗因其临床、认知和功能的不同（异质性）而变得复杂：
预期寿命差异很大，但通常比临床医生所意识到的要长。照顾糖尿病老年人的服务者在制定和优先考虑治疗目标时必须考虑到这种异质性（25）（表12.1）。 表12.1 考虑糖尿病老年人血糖、血压和血脂异常 治疗目标的框架 这代表了一个共识框架，用于考虑确定老年糖尿病患者的血糖、血压和血脂异常的治疗目标。患者特征类别是一般概念。并非每个患者都明显归类于特定类别。对患者和照护者具体情况的考虑是治疗个体化的重要方面。此外，患者的健康状况和意愿可能会随着时间而改变。 ‡如果没有复发或严重的低血糖或不适当的治疗负担，可以为个体设定较低的A1C目标。 *共存的慢性疾病是严重到需要药物或生活方式管理的病症，可能包括关节炎、癌症、充血性心力衰竭、抑郁症、肺气肿、跌倒、高血压、尿失禁、3期或更严重的慢性肾病、心肌梗塞和中风。“多重”意味着至少三种，但许多患者可能有五种或更多（54）。 **存在单一终末期慢性疾病，如3-4期充血性心力衰竭或氧依赖性肺病、需要透析的慢性肾病或未控制的转移性癌症，可能导致严重症状或功能状态受损并显著降低预期寿命。 †A1C为8.5％（69 mmol / mol）相当于估计的平均葡萄糖~200 mg / dL（11.1 mmol / L）。不建议将宽松的A1C目标设定高于8.5％（69 mmol / mol），因为它们可能使患者暴露于更频繁的高葡萄糖值以及糖尿、脱水、高血糖高渗综合征和伤口愈合不良的严重风险。 ADL，日常生活活动。 此外，应在治疗开始时评估糖尿病老年人的疾病治疗和自我管理知识、健康素养和数学素养（计算能力）。有关在确定个体化血糖目标时需要考虑的患者和疾病相关因素，请参见图6.1。 图6.1 用于确定最佳A1C目标的患者和疾病因素。 图左侧特征更适合严格降低A1C。图右侧情况则建议无需过分严格。A1C 7％= 53mmol/mol（40）。 A1C被用作所有糖尿病患者血糖控制的标准生物标志物，但对于有影响红细胞更新的医疗状况的患者可能有局限性（有关A1C局限性的其他详细信息，请参见第2节“糖尿病的分类和诊断” ）（26）。许多与红细胞更新增加相关的病症，例如血液透析、近期失血或输血，或促红细胞生成素治疗，常见于具有功能限制的老年人，其可能错误地增加或减少A1C。在这些情况下，血浆血糖和末梢血应该用于目标设定（表12.1）。 具有良好功能状态的健康患者 老年人的长期研究不多，但表明强化血糖、血压和血脂控制的好处。预期寿命足够长、具有良好的认知和身体功能的患者，可以从长期强化糖尿病管理中获益，这些患者通过共同决策进行治疗选择时可以使用类似于适用年轻糖尿病的治疗干预和目标（表12.1）。 与所有糖尿病患者一样，糖尿病自我管理教育和持续糖尿病自我管理支持是老年人及其护理人员糖尿病治疗的重要组成部分。当治疗方案改变或个人的功能能力减弱时，应重新评估自我管理知识和技能。此外，执行糖尿病自我护理行为的能力下降或受损，提示可能需要将老年糖尿病患者转诊，并使用年龄标准化评估工具进行认知和身体功能评估（3,19）。 存在并发症和功能降低的患者 对于糖尿病晚期并发症、生命受限的共患疾病或实质性认知或功能障碍的患者，设定较低强度（较宽松）的血糖目标是合理的（表12.1）。个体化血糖目标需要考虑的因素如图6.1所示。这些患者不太可能从降低微血管并发症风险中受益，并且更可能遭受低血糖的严重不良反应。然而，如患者糖尿病控制不佳，可能导致糖尿病急性并发症，包括脱水、伤口愈合不良和高血糖高渗性昏迷。设定血糖目标至少应该避免这些后果。 生命终末期的体弱患者 对于接受姑息治疗和临终关怀的患者，重点应该是避免血糖管理引起的症状和并发症。因此，当器官衰竭发展时，一些药物将不得不减量或停止。对于临终患者，可以去除大多数2型糖尿病的药物（27）。然而，在这种情况下对1型糖尿病的管理没有达成共识（28）。有关其他信息，请参阅后面的临终关怀部分。 血糖控制之外 虽然高血糖控制在老年糖尿病患者中可能很重要，但是合并症发生率和死亡率的降低可能是由于控制其他心血管危险因素而非仅通过严格的血糖控制。临床试验有证据表明老年人治疗高血压的价值（29,30）。降脂治疗和阿司匹林治疗的证据较少，尽管这些干预措施对一级预防和二级干预的益处可能适用于预期寿命等于或超过临床试验时间范围的老年人。 04 生活方式管理 LIFESTYLE MANAGEMENT 推荐 12.10 推荐老年人摄入优质营养和蛋白质; 应鼓励老年人进行定期运动、包括有氧运动和阻力训练，前提是能安全从事此类活动。B 老年人群中的糖尿病与肌肉力量减弱、肌肉质量差、肌肉质量加速减少，导致肌肉减少症（肌少症）。 糖尿病也被认为是衰弱（frailty）的独立危险因素。衰弱的特征是身体机能下降，并且由于生理上易受临床、功能或社会心理压力的影响，健康状况不佳的结局风险增加。 营养摄入不足、特别是蛋白质摄入不足，会增加老年人肌肉减少症和虚弱的风险。 对糖尿病虚弱的管理包括优质营养、摄入足够蛋白质，并结合运动计划包括有氧和阻力训练（31,32）。 05 老年糖尿病药物治疗 PHARMACOLOGIC THERAPY 推荐 12.11对于低血糖风险增加的老年人，优选低血糖风险较低的药物类别。B 12.12 糖尿病的过度治疗在老年人中很常见，应避免。B 12.13 建议对复杂方案进行去强化（Deintensification）（或简化）以降低低血糖风险，如果这么做能实现个体化的A1C目标。B 在处方和监测老年人的药物治疗方面需要特别注意（33）。关于成人2型糖尿病降糖治疗的一般建议见图9.1。 图9.1 2型糖尿病中的降糖药物：总体路径 1. 证实CVD获益意味着有减少CVD时间的适应症标签。GLP-1RA中证据强度利拉鲁肽>索马鲁肽>艾塞那肽缓释。SGLTi的证据恩格列净>卡格列净。 2. 意识到SGLT2i在各区域情况不同，以及起始治疗和继续用药时需要依据eGFR水平个体化 3. 恩格列净及卡格列净均在CVOTs研究中表明可降低HF风险和CKD进展 4. 德谷胰岛素或U100甘精胰岛素显示CVD的安全性 5. 低剂量有更好的耐受性，但未在CVD影响上有较好的研究 6. 选择较新一代的SU有较低的低血糖风险 7. 德谷胰岛素/甘精胰岛素 U300 < 甘精胰岛素 U100 < NPH胰岛素 8. 索马鲁肽 > 利拉鲁肽 > 度拉鲁肽 > 艾塞那肽 > 利西那肽 9. 如无特殊合并症（如，无确诊CVD、低血糖风险低，以及无增加体重及体重相关并发症的顾虑） 10. 考虑国家的和地区的药物花费不同，TZDs在一些国家相对较贵而DPP-4i相对便宜。 选择降糖药物时要考虑的患者和药物特异性因素见表9.1。 表9-1 （点击看大图） 在成人2型糖尿病中选择降糖治疗时 要考虑的药物特性和患者因素 *有关特定给药剂量建议，请参阅制造商的处方信息。 †FDA批准用于CVD获益。 CHF，充血性心力衰竭； CV，心血管; DPP-4，二肽基肽酶4； DKA，糖尿病酮症酸中毒； DKD，糖尿病肾病； GLP-1 RA，胰高血糖素样肽1受体激动剂；NASH，非酒精性脂肪性肝炎；SGLT2，钠 - 葡萄糖协同转运蛋白2；SQ，皮下；T2DM，2型糖尿病。 成本可能是一个重要的考虑因素，尤其是老年人往往服用多种药物。美国的非胰岛素降糖制剂和胰岛素的月中位费用分别见表9.2和9.3（见第九部分）。重要的是将治疗方案的复杂性与老年患者的自我管理能力进行匹配。许多糖尿病老年人努力维持他们之前所遵循的频繁血糖检测和胰岛素注射方案，可能持续数十年，而某些发生的医疗情况变化可能会导致他们这种安全地遵循治疗方案的能力受损。应建立个体化的血糖目标（图6.1），并根据共存的慢性疾病、认知功能和功能状态定期调整（2）。 图6.1 用于确定最佳A1C目标的患者和疾病因素。 图左侧的特征则更适合严格降低A1C。图右侧的情况则建议无需过分严格。 A1C 7％= 53mmol/mol（40）。 对合并多种疾病的老年人进行严格的血糖控制被认为是过度治疗，并且与低血糖风险增加有关;不幸的是，过度治疗在临床实践中很常见（34-38）。非胰岛素降糖药物治疗方案的患者可以通过降低剂量或停止使用一些药物来实现去强化（Deintensification），只要维持个体化的A1C靶标即可。当发现患者的胰岛素治疗方案的复杂性超出其自我管理能力时，降低胰岛素剂量可能是不够的。在这些情况下简化胰岛素治疗方案以匹配个体的自我管理能力，已被证明可以减少低血糖以及与疾病相关的痛苦（disease-related distress），而不会恶化血糖控制（39-41）。图12.1描绘了可用于简化胰岛素治疗方案的路径（39）。表12.2提供了在老年人中适当地进行去增强和/或胰岛素治疗方案简化的情况的实例和理由。 图12.1 老年2型糖尿病患者胰岛素治疗方案 简化路径。 eGFR，估计肾小球滤过率。 *基础胰岛素：甘精胰岛素U-100和U-300，地特胰岛素，degludec和人NPH。 **见表12.1。 ¥餐时胰岛素：短效（常规人胰岛素）或速效（赖脯胰岛素、门冬胰岛素和谷赖胰岛素）。 §预混胰岛素：70/30,75/25和50/50产品。 表12.2 老年糖尿病患者治疗方案简化和 去强化/减药的考虑因素（39,55）
治疗方案简化是指改变策略以降低药物治疗方案的复杂性，例如，更少的给药时间、更少的手指针刺数、减少计算的需要（例如滑动式胰岛素计算或胰岛素-碳水化合物比率计算）。 去强化/减药（Deintensification/deprescribing）是指减少治疗的给药剂量或频率或完全停止治疗。 ADL，日常生活活动。 ↵†如果患者的病情可能会干扰红细胞寿命/转换，请考虑调整A1C目标。 二甲双胍 二甲双胍是2型糖尿病老年人的一线药物。最近的研究表明，它可以安全地用于eGFR(估计肾小球滤过率)≥30mL/min /1.73m2（42）的患者。然而，对于晚期肾功能不全的患者禁用，并且由于乳酸性酸中毒的风险增加，应该谨慎用于肝功能受损或充血性心力衰竭的患者。二甲双胍应在可能危及肾功能或肝功能的操作前、住院期间以及急性疾病时暂时停用。 噻唑烷二酮 噻唑烷二酮类药物，如果使用的话，应该在患有充血性心力衰竭、跌倒、或骨折风险的患者中非常谨慎地使用。 胰岛素促泌剂 磺脲类和其他胰岛素促分泌素与低血糖有关，应谨慎使用。如果使用，较短效的磺酰脲类，例如格列吡嗪，是优选的。格列本脲是一种作用持续时间较长的磺脲类药物，在老年人中是禁忌的（43）。 基于肠促胰素的治疗 口服二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂副作用少，并且极少有低血糖，但它们的成本可能是一些老年患者的障碍。 DPP-4抑制剂不会增加主要的心血管不良结局（44）。 胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂是可注射的药剂，其使用需要一定的视觉、运动和认知技能以进行适当的给药。它们可能与恶心，呕吐和腹泻有关。此外，GLP-1受体激动剂的体重减轻在一些老年患者中可能不是所希望的，特别是那些患有恶病质的患者。在确定动脉粥样硬化性心血管疾病的患者中，GLP-1受体激动剂已显示出心血管获益（44）。 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂 口服给予钠 - 葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，这对于糖尿病老年人较为便利；然而，尽管这些药物报告了最初的疗效和安全性数据，但在这一人群中的长期使用经验仍然有限。在已有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者中，这些药物已显示出心血管获益（44）。 胰岛素治疗 胰岛素治疗的使用要求患者或其护理人员具有良好的视觉、运动技能以及认知能力。胰岛素治疗依赖于老年患者自己或在护理人员的帮助下使用胰岛素的能力。（如使用胰岛素）应调整胰岛素剂量以满足个体化血糖目标并避免低血糖。 每日一次的基础胰岛素注射治疗副作用较小，并且在许多老年患者中可能是合理的选择。对于有晚期糖尿病并发症、或限制寿命的慢性疾病、或功能状态有限的老年患者，每日多次注射胰岛素可能过于复杂。图12.1提供了胰岛素治疗方案简化的潜在方法。 要考虑的其他因素 应评估糖尿病老年人及其护理人员的需求，以制定个体治疗计划。社交功能受损可能会降低他们的生活质量并增加功能性依赖的风险（45）。患者的生活状况也必须考虑到，因为它可能影响糖尿病管理和支持需求。可以为老年糖尿病患者提供社会支持和工具支持的社会/工具支持网络（如成人子女，看护人） 应包括在糖尿病管理讨论和共同决策中。 借助辅助生活设施的老年人可能缺乏帮助自己服药的各种支持，而生活在疗养院（社区生活中心）的患者则可以完全依赖护理计划和护理支持。那些接受姑息治疗（有或没有临终关怀）的人可能需要一种强调舒适和症状管理的方法，同时不再强调严格的代谢和血压控制。 06 专业护理机构和护理院的治疗 TREATMENT IN SKILLED NURSING FACILITIES AND NURSING HOMES 推荐 12.14 应考虑为长期护理机构的工作人员进行糖尿病教育，以改善老年糖尿病患者的管理。E 12.15 居住在长期护理机构的糖尿病患者需要仔细评估，以确定血糖目标，并根据其临床和功能状态做出适当的降糖药选择。E 长期护理（long-term care，LTC）环境中的糖尿病管理（即疗养院和专业护理机构）是独特的。所有患者的个体化保健都很重要；但是，医疗服务提供者以及LTC工作人员和护理人员需要相应的实用指南（Diabetes Care 2016;39:308–318，46）。培训应包括糖尿病发现和机构质量评估。 LTC设施应制定自己的预防和管理低血糖的政策和程序。 资源 LTC设施的工作人员应接受适当的糖尿病教育，以改善老年糖尿病患者的管理。每个患者的治疗应该个体化。特殊管理考虑因素包括避免低血糖和高血糖并发症（2,47）。有关更多信息，请参阅ADA立场声明“长期护理和专业护理机构中的糖尿病管理（Management of Diabetes in Long-term Care and Skilled Nursing Facilities）”（46）。 营养方面的考虑因素 居住在LTC设施中的老年人可能会出现不规则和不可预测的膳食情况、营养不良、厌食和吞咽受损。此外，治疗性饮食可能无意中导致食物摄入减少、并导致无意识的体重减轻和营养不良。根据患者的文化、意愿和个人目标量身定制的饮食可以提高生活质量、膳食满意度和营养状况（48）。 低血糖 LTC中老年糖尿病患者特别容易出现低血糖。他们具有可以增加低血糖风险的不成比例的大量临床并发症和合并症：认知障碍和肾功能受损、激素调节和反调节放缓、水化状态不佳（suboptimal hydration，容易缺水）、食欲和营养摄入不稳定、服用多重药物和肠道吸收减慢（49）。口服药物可能在LTC人群中获得与基础胰岛素相似的血糖结果（34,50）。 LTC设置下的另一个考虑因素是，医疗服务提供者并非被要求每天对患者进行评估，这与医院环境不同。根据联邦指南，评估应在进入LTC后的前90天至少每30天进行一次，然后至少每60天进行一次。虽然在实践中实际上可以更频繁地观察到患者，但需要注意的是患者在血糖水平控制不佳或波动大时医生并不知晓。只要从标准化预警系统及时知晓血糖管理问题，服务提供者可以通过电话、传真或直接通过LTC设施调整治疗方案。 可以考虑以下预警策略： 1.立即呼叫照护人员：
2.尽快呼叫： a）血糖值70-100 mg / dL（3.9-5.6 mmol / L）之间（方案可能需要调整） b）在24小时内有血糖值大于250 mg / dL（13.9 mmol / L） c）血糖值连续2天大于300 mg / dL（16.7 mmol / L） d）当血糖仪读数显示过高，或 e）患者生病时，伴有呕吐、症状性高血糖或摄入不良。 07 临终关怀 END-OF-LIFE CARE 推荐 12.16 对于老年糖尿病患者，当需要姑息治疗时，可能不需要严格控制血压，并且可能需要停止治疗。类似地，可以放松血脂管理的强度，并且可以适当地停止降脂治疗。 E 12.17 总体舒适度、预防痛苦症状、保持生活质量和尊严是临终糖尿病管理的主要目标。 E 接受姑息治疗或临终关怀护理的老年人的管理是一种独特的情况。总体而言，姑息治疗应改促进改善舒适度、症状控制和预防（疼痛、低血糖、高血糖和脱水），以及对预期寿命有限的患者予保留尊严和生活质量（47,51）。患者有权拒绝检查和治疗，而医疗服务提供者可考虑撤销治疗并限制诊断检测，包括减少手指针刺检测的频率（52）。血糖目标应旨在预防低血糖和高血糖。治疗干预措施需要注意生活质量。需要仔细监测经口摄入量。决策过程可能需要让患者、家人和护理人员参与，从而制定一个既方便又有效的护理计划（53）。药物治疗可包括口服药物作为第一线，然后是简化的胰岛素治疗方案。如果需要，可以基础胰岛素加用口服药物，而不用速效胰岛素。在这种情况下，可能导致胃肠道症状（如恶心或体重过度减轻）的药物可能不是一个好的选择。随着症状的进展，一些药物可能会逐渐减量并停止使用。 以下是已经提出的不同分类的晚期疾病患者，应用不同的糖尿病管理（28）。 1. 病情稳定的患者：继续以前的治疗方案，重点是使用血糖监测预防低血糖和管理高血糖，保持血糖水平低于肾糖阈。 A1C监测和降低A1C的作用很小。 2. 器官衰竭患者：预防低血糖症具有更重要的意义。必须预防和治疗脱水。在1型糖尿病患者中，随着膳食摄入量减少，胰岛素给药可能会减少但不应停止。对于那些2型糖尿病患者而言，可能导致低血糖的药物应减量。主要目标是避免低血糖，允许葡萄糖值处于所需目标范围的上限。 3. 临终患者：对于2型糖尿病患者，停用所有药物可能是一种合理的方法，因为患者不太可能有任何经口摄入。对于1型糖尿病患者，尚无共识，但少量基础胰岛素可维持葡萄糖水平并预防急性高血糖并发症。 （第十二部分完，约11000字） |
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