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第十二部分 l 老年糖尿病 Older Adults内容：（标红）
05 老年糖尿病药物治疗 PHARMACOLOGIC THERAPY 推荐 12.11对于低血糖风险增加的老年人，优选低血糖风险较低的药物类别。B 12.12 糖尿病的过度治疗在老年人中很常见，应避免。B 12.13 建议对复杂方案进行去强化（Deintensification）（或简化）以降低低血糖风险，如果这么做能实现个体化的A1C目标。B
图9.1 2型糖尿病中的降糖药物：总体路径 1. 证实CVD获益意味着有减少CVD时间的适应症标签。GLP-1RA中证据强度利拉鲁肽>索马鲁肽>艾塞那肽缓释。SGLTi的证据恩格列净>卡格列净。 2. 意识到SGLT2i在各区域情况不同，以及起始治疗和继续用药时需要依据eGFR水平个体化 3. 恩格列净及卡格列净均在CVOTs研究中表明可降低HF风险和CKD进展 4. 德谷胰岛素或U100甘精胰岛素显示CVD的安全性 5. 低剂量有更好的耐受性，但未在CVD影响上有较好的研究 6. 选择较新一代的SU有较低的低血糖风险 7. 德谷胰岛素/甘精胰岛素 U300 < 甘精胰岛素 U100 < NPH胰岛素 8. 索马鲁肽 > 利拉鲁肽 > 度拉鲁肽 > 艾塞那肽 > 利西那肽 9. 如无特殊合并症（如，无确诊CVD、低血糖风险低，以及无增加体重及体重相关并发症的顾虑） 10. 考虑国家的和地区的药物花费不同，TZDs在一些国家相对较贵而DPP-4i相对便宜。 选择降糖药物时要考虑的患者和药物特异性因素见表9.1。 表9-1 （点击看大图） 在成人2型糖尿病中选择降糖治疗时 要考虑的药物特性和患者因素 *有关特定给药剂量建议，请参阅制造商的处方信息。 †FDA批准用于CVD获益。 CHF，充血性心力衰竭； CV，心血管; DPP-4，二肽基肽酶4； DKA，糖尿病酮症酸中毒； DKD，糖尿病肾病； GLP-1 RA，胰高血糖素样肽1受体激动剂；NASH，非酒精性脂肪性肝炎；SGLT2，钠 - 葡萄糖协同转运蛋白2；SQ，皮下；T2DM，2型糖尿病。 成本可能是一个重要的考虑因素，尤其是老年人往往服用多种药物。美国的非胰岛素降糖制剂和胰岛素的月中位费用分别见表9.2和9.3（见第九部分）。重要的是将治疗方案的复杂性与老年患者的自我管理能力进行匹配。许多糖尿病老年人努力维持他们之前所遵循的频繁血糖检测和胰岛素注射方案，可能持续数十年，而某些发生的医疗情况变化可能会导致他们这种安全地遵循治疗方案的能力受损。应建立个体化的血糖目标（图6.1），并根据共存的慢性疾病、认知功能和功能状态定期调整（2）。 图6.1 用于确定最佳A1C目标的患者和疾病因素。 图左侧的特征则更适合严格降低A1C。图右侧的情况则建议无需过分严格。 A1C 7％= 53mmol/mol（40）。 对合并多种疾病的老年人进行严格的血糖控制被认为是过度治疗，并且与低血糖风险增加有关;不幸的是，过度治疗在临床实践中很常见（34-38）。非胰岛素降糖药物治疗方案的患者可以通过降低剂量或停止使用一些药物来实现去强化（Deintensification），只要维持个体化的A1C靶标即可。当发现患者的胰岛素治疗方案的复杂性超出其自我管理能力时，降低胰岛素剂量可能是不够的。在这些情况下简化胰岛素治疗方案以匹配个体的自我管理能力，已被证明可以减少低血糖以及与疾病相关的痛苦（disease-related distress），而不会恶化血糖控制（39-41）。图12.1描绘了可用于简化胰岛素治疗方案的路径（39）。表12.2提供了在老年人中适当地进行去增强和/或胰岛素治疗方案简化的情况的实例和理由。 图12.1 老年2型糖尿病患者胰岛素治疗方案 简化路径。
*基础胰岛素：甘精胰岛素U-100和U-300，地特胰岛素，degludec和人NPH。 **见表12.1。 ¥餐时胰岛素：短效（常规人胰岛素）或速效（赖脯胰岛素、门冬胰岛素和谷赖胰岛素）。 §预混胰岛素：70/30,75/25和50/50产品。 表12.2 老年糖尿病患者治疗方案简化和 去强化/减药的考虑因素（39,55） 治疗方案简化是指改变策略以降低药物治疗方案的复杂性，例如，更少的给药时间、更少的手指针刺数、减少计算的需要（例如滑动式胰岛素计算或胰岛素-碳水化合物比率计算）。 去强化/减药（Deintensification/deprescribing）是指减少治疗的给药剂量或频率或完全停止治疗。 ADL，日常生活活动。 ↵†如果患者的病情可能会干扰红细胞寿命/转换，请考虑调整A1C目标。 二甲双胍 二甲双胍是2型糖尿病老年人的一线药物。最近的研究表明，它可以安全地用于eGFR(估计肾小球滤过率)≥30mL/min /1.73m2（42）的患者。然而，对于晚期肾功能不全的患者禁用，并且由于乳酸性酸中毒的风险增加，应该谨慎用于肝功能受损或充血性心力衰竭的患者。二甲双胍应在可能危及肾功能或肝功能的操作前、住院期间以及急性疾病时暂时停用。 噻唑烷二酮 噻唑烷二酮类药物，如果使用的话，应该在患有充血性心力衰竭、跌倒、或骨折风险的患者中非常谨慎地使用。 胰岛素促泌剂 磺脲类和其他胰岛素促分泌素与低血糖有关，应谨慎使用。如果使用，较短效的磺酰脲类，例如格列吡嗪，是优选的。格列本脲是一种作用持续时间较长的磺脲类药物，在老年人中是禁忌的（43）。 基于肠促胰素的治疗 口服二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂副作用少，并且极少有低血糖，但它们的成本可能是一些老年患者的障碍。 DPP-4抑制剂不会增加主要的心血管不良结局（44）。 胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂是可注射的药剂，其使用需要一定的视觉、运动和认知技能以进行适当的给药。它们可能与恶心，呕吐和腹泻有关。此外，GLP-1受体激动剂的体重减轻在一些老年患者中可能不是所希望的，特别是那些患有恶病质的患者。在确定动脉粥样硬化性心血管疾病的患者中，GLP-1受体激动剂已显示出心血管获益（44）。 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂 口服给予钠 - 葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，这对于糖尿病老年人较为便利；然而，尽管这些药物报告了最初的疗效和安全性数据，但在这一人群中的长期使用经验仍然有限。在已有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者中，这些药物已显示出心血管获益（44）。 胰岛素治疗 胰岛素治疗的使用要求患者或其护理人员具有良好的视觉、运动技能以及认知能力。胰岛素治疗依赖于老年患者自己或在护理人员的帮助下使用胰岛素的能力。（如使用胰岛素）应调整胰岛素剂量以满足个体化血糖目标并避免低血糖。 每日一次的基础胰岛素注射治疗副作用较小，并且在许多老年患者中可能是合理的选择。对于有晚期糖尿病并发症、或限制寿命的慢性疾病、或功能状态有限的老年患者，每日多次注射胰岛素可能过于复杂。图12.1提供了胰岛素治疗方案简化的潜在方法。 要考虑的其他因素 应评估糖尿病老年人及其护理人员的需求，以制定个体治疗计划。社交功能受损可能会降低他们的生活质量并增加功能性依赖的风险（45）。患者的生活状况也必须考虑到，因为它可能影响糖尿病管理和支持需求。可以为老年糖尿病患者提供社会支持和工具支持的社会/工具支持网络（如成人子女，看护人） 应包括在糖尿病管理讨论和共同决策中。 借助辅助生活设施的老年人可能缺乏帮助自己服药的各种支持，而生活在疗养院（社区生活中心）的患者则可以完全依赖护理计划和护理支持。那些接受姑息治疗（有或没有临终关怀）的人可能需要一种强调舒适和症状管理的方法，同时不再强调严格的代谢和血压控制。 内分泌代谢病疾病 @CK医学科普 内分泌代谢病知识架构 @CK医学科普 内分泌代谢病分级诊疗 @CK医学科普
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