 蚂蚁医学圈 关于“血糖控制的药物治疗途径”之2型糖尿病的药物治疗PART II-胰岛素治疗 许多2型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗并从中受益。应定期客观地向患者解释2型糖尿病的渐进性。 医务人员应避免用胰岛素作为威胁，或将其描述为个人失败或处罚的标签。 为患者提供一种基于自我血糖监测的自我调整（滴定）胰岛素剂量的算法，可改善2型糖尿病患者起始胰岛素的血糖控制。 关于血糖自我监测、饮食、避免低血糖，以及合理治疗低血糖的综合教育对于任何使用胰岛素的患者都是至关重要的。 单独使用基础胰岛素是最方便的初始胰岛素方案，从每天10个单位开始或0.1-0.2个单位/ kg /天，取决于高血糖的程度。基础胰岛素通常与二甲双胍联合使用，有时另加一种非胰岛素药物。 当在2型糖尿病患者中加入基础胰岛素降糖药时，可以使用长效基础类似物（U-100甘精胰岛素或地特胰岛素）代替NPH，以降低症状性低血糖和夜间低血糖的风险。 与口服降糖药联合使用时，与U-100甘精胰岛素相比，较长效的基础类似物（U-300甘精胰岛素或德谷胰岛素degludec）可能额外地减少低血糖风险。 尽管有证据表明新型更长效的基础胰岛素类似物可降低低血糖，但没有低血糖史的人风险较低，可能安全转换为人胰岛素。 因此，由于胰岛素类似物的高成本，对于一些患者使用人胰岛素可能是一种实用的选择，临床医生应该熟悉其使用。 表8.4提供了美国目前可用的胰岛素和胰岛素组合产品的平均批发价格AWP和全国平均药物购置成本NADAC信息（每1000单位的成本）。 在过去的十年里，胰岛素价格已经大幅上涨，降糖药物的成本效益（性价比）是以患者为中心的诊治途径需要重点考虑的因素之一，同时还要顾及有效性、低血糖风险、体重以及其他患者因素和药物特性等重要因素（表8.1）。 表8-4 许多2型糖尿病患者除了基础胰岛素之外可能需要进餐时间皮下注射胰岛素。速效类似物是优选，因为它们在给药后立即起效。 2017年9月，FDA批准了门冬胰岛素的新型速效剂型（CK注：Fiasp，新一代餐时胰岛素，添加了维生素B3和L精氨酸，吸收速度更快......诺和的出来普及普及，国内啥时候有？）。 进餐时间胰岛素的推荐起始剂量是4个单位，0.1个单位/ kg或10％的基础剂量。当A1C<8%（64 mmol / mol），如果起始餐时胰岛素，则应考虑降低基础胰岛素剂量。 预混合胰岛素产品同时含有基础成分和餐时成分，一次注射即可满足基础需求和餐时需求。 例如，NPH /普通 70/30胰岛素由70％NPH胰岛素和30％正规胰岛素组成。预混合胰岛素产品的使用具有其优点和缺点，会在后面的'组合注射治疗'部分中讨论。 目前有几种浓缩的胰岛素制剂。根据定义，U-500普通胰岛素是U-100普通胰岛素浓度的5倍，与U-100普通胰岛素相比，具有延迟起效和作用持久的特点，具有餐时和基础特性。 U-300甘精胰岛素和U-200 degludec是U-100制剂浓缩的三倍和两倍，并允许使用更高剂量的单位体积基础胰岛素给药。 U-300甘精胰岛素的作用持续时间比U-100甘精胰岛素更长。 FDA还批准了速效胰岛素赖脯胰岛素浓缩制剂U-200（200单位/ mL）。这些浓缩制剂对于部分患者可能更适合，并且可以改善需要大剂量胰岛素的胰岛素抵抗患者的依从性。 虽然U-500普通胰岛素可在预充式笔和小瓶中使用（2016年7月，FDA已批准使用专用注射器），但其他浓缩胰岛素仅适用于预充式笔，以最大限度地减少给药错误的风险。 （注：如果这些浓缩产品剂型都在国内上市，以后非专科和社区/基层医生会频频出错） 吸入式胰岛素可用于更有限的剂量范围的餐饮用途（CK：目前只有几档固定剂量单位）。 慢性肺病如哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者禁用，不建议吸烟或近期戒烟的患者。 它需要肺功能测定（FEV1）来确定所有患者在开始治疗之前和之后的潜在肺部疾病（CK注：治疗前和治疗后定期复查FEV1）。 如果基础胰岛素滴定至可接受的空腹血糖水平（或如果剂量> 0.5单位/ kg /天），但A1C仍未达标，则考虑推进联合注射治疗（图8.2）。 当开始联合注射治疗时，应该维持二甲双胍治疗，而其他口服药物可以单独停用以避免不必要的治疗复杂性或昂贵的方案（即加入第四种降糖药物）。 通常，GLP-1受体激动剂不应该随着基础胰岛素的开始而中断。 但在决定选择除单纯基础胰岛素外的更为复杂的胰岛素治疗方案后，磺酰脲类、DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂常常被终止。 对于血糖控制不理想的患者，尤其是需要大剂量胰岛素治疗的患者，辅助使用噻唑烷二酮类药物或SGLT2抑制剂可能有助于改善控制并减少所需的胰岛素量，但应考虑潜在的副作用。 一旦胰岛素方案启动，应根据血糖水平和每种胰岛素的药效模式来调整症治疗剂量。 研究已经证明，基础胰岛素+主餐单次速效胰岛素注射，与基础胰岛素+GLP-1受体激动剂，及与每日两次注射预混胰岛素，是非劣效的（图8.2）。 图8-2 2型糖尿病联合注射治疗 基础胰岛素联合GLP-1受体激动剂有较低的低血糖发生率、体重减轻而不是体重增加，但可能不易耐受且成本较高。 2016年11月，FDA批准了两种不同的每日一次的含有基础胰岛素加GLP-1受体激动剂的固定组合产品：甘精胰岛素+利西那肽和degluc+利拉鲁肽。 强化治疗的其他选择包括主餐之前加入单次注射速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素，门冬氨酸或赖谷胰岛素）或停止基础胰岛素并启动预混合（或双相）胰岛素（NPH /普通70/30， 70/30 aspart混合物，75/25或50/50 lispro混合物）每天两次，通常在早餐前和晚餐前。 每种方法都有其优点和缺点。例如，在制定2型糖尿病患者起始胰岛素治疗和调整胰岛素治疗的计划时，医务人员可能希望考虑方案的灵活性，而速效胰岛素在膳食计划方面比预混胰岛素提供更大的灵活性。 如果一种方案无效（例如，基础胰岛素加GLP-1受体激动剂），考虑改用另一种方案来使A1C达标（即基础胰岛素加单次注射速效胰岛素或预混胰岛素每日两次。 普通人胰岛素和人NPH /常规预混制剂（70/30）分别是速效胰岛素类似物和预混胰岛素类似物的较低代价的替代物，但是其药效学特征可能稍差。 图8.2概括了上述这些选项，以及如果需要进一步强化的建议，以实现血糖达标。 如果患者每天两次预混胰岛素仍不能使A1C达标，可考虑转换为每日三次预混胰岛素类似物（70/30门冬胰岛素混合物，75/25或50/50 lispro混合物）皮下注射。 一般来说，每日三次预混的胰岛素类似物非劣效于基础 - 餐时方案，而且低血糖发生率相似。 如果患者基础胰岛素+主餐时单此注射速效胰岛素的方案仍然不能使A1C达标，则改为在≥2餐前皮下注射餐时胰岛素的基础+餐时方案。 如果A1C仍不达标或基于患者意愿，可以考虑从一种治疗方案切换到另一种方案（即，预混合的类似胰岛素每日三次 切换至 基础-餐时方案，反之亦然）。 如果不是禁忌症并且如果耐受的话，二甲双胍应该继续用于联合注射胰岛素治疗的患者，可以进一步获益。 （全文完） 来源：CK医学科普 |
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