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一、前言 糖尿病是一类以高血糖为特征的慢性代谢性疾病，将血糖控制在正常或接近正常范围可降低糖尿病患者微血管、大血管病变发生的风险。随着病情进展，胰岛细胞功能逐渐减退，胰岛素治疗成为T2DM高血糖管理的重要手段。胰岛素治疗原则在于尽量模拟生理性胰岛素释放和作用模式。非进食状态下，胰岛细胞的持续胰岛素分泌被称为基础胰岛素分泌，约占胰岛素全天分泌总量的50%，基础胰岛素通过调控肝脏中肝糖原分解和糖异生作用以及外周组织对葡萄糖的利用，维持血糖的稳态和调控葡萄糖代谢相关的生命活动。国内外指南均推荐口服降糖药和／或胰升糖素样肽1(GLP1）受体激动剂治疗血糖控制不佳时即可加用基础胰岛素。中国T2DM患者起始基础胰岛素治疗时机较晚，起始剂量偏低且在起始治疗后剂量调整不足，是导致胰岛素治疗后血    糖控制不满意的重要原因。 二、基础胰岛素种类及其特点 目前，国内外临床应用的基础胰岛素主要包括中效胰岛素（ NPH ，中性鱼精蛋白锌胰岛素）、长效胰岛素（ PZI ，精蛋白锌胰岛素）、长效人胰岛素类似物［地特胰岛素、甘精胰岛素（甘精U100、U300)、德谷胰岛素］（表1)。 NPH 是人胰岛素锌晶体与鱼精蛋白结合而制成的基础胰岛素，具有明显峰值，低血糖发生风险较高，但价格低廉。长效人胰岛素类似物在人胰岛素的基础上进行化学修饰，经皮下注射后能更好地模拟生理基础胰岛素作用，低血糖发生风险较 NPH 明显降低。 三、基础胰岛素临床应用方案（表2) 应用基础胰岛素时的血糖控制目标应根据个体化原则，综合考虑患者年龄、病程、预期寿命、伴发疾病、降糖治疗方案及患者意愿等情况后制定。 对于大多数非妊娠成年T2DM患者，合理的血糖控制目标为HbA1c<7%、FPG4.4~6.1mmol/ L ；对于病程较短、预期寿命较长、无严重并发症或低血糖风险低的患者可设定较为严格的血糖控制目标，HbA1c<6.5%、FPG4.4~5.6mmol/ L 。近期国内研究显示，对于应用≥1种口服降糖药血糖仍控制不佳的成年T2DM患者，加用长效胰岛素类似物时，将 FPG 目标设定为≤6.1mmol，能进一步提高HbA1c达标率且不增加低血糖风险。对于有严重低血糖史、预期寿命较短、合并严重疾病患者，血糖控制目标可较为宽松，HbA1c<8.0%, FPG ≤7.0mmol/ L 或更高。 1．口服降糖药联合基础胰岛素方案 (1适用人群和应用方案：高血糖（ FPG >11.1mmol/ L 或HbA1c>9%) 或伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者；≥1种口服降糖药规范治疗3个月以上HbA1c仍未达标者，可口服降糖药联合基础胰岛素治疗以进一步控制血糖。相较于联合预混胰岛素类似物，在口服降糖药基础上联合长效基础胰岛素类似物对血糖控制的改善程度相似，但低血糖风险更小，体重增加更少。 (2）临床应用建议 基础胰岛素起始方法：胰岛素起始剂量可根据体重计算，通常为0.1~0.3U/( kg · d )。HbA1c>8.0％者，可考虑按照0.2~0.3U/( kgd ）起始； BMI ≥25kg/m2者起始甘精胰岛素时，可考虑按照0.3U/( kgd ）起始。 剂量调整方案：剂量调整是胰岛素治疗中实现血糖控制达标的重要步骤。多数患者长效胰岛素类似物剂量未达到0.5~0.6U/( kgd ）时，若FPG 未达标且无显著低血糖，可通过继续调整剂量控制血糖，而无需调整治疗方案。在未达到设定的血糖目标值前，建议患者在医生指导下，根据FPG ，每周调整2~6U基础胰岛素直至 FPG 达标。对于有能力进行血糖监测、感知低血糖、进行自我管理的患者，医生可指导其进行简便易行的自我胰岛素剂量调整，每3天调整2U直至 FPG 达标（表4)。对于甘精胰岛素，患者还可采用每天调整1U直至 FPG 达标的简单方法进行自我调整。 2.GLP1受体激动剂联合基础胰岛素方案 (1）适用人群：推荐或最大耐受剂量的GLP1受体激动剂（±口服降糖药）规范治疗3个月以上而HbA1c仍不达标，尤其是 FPG 控制不达标者，可加用基础胰岛素进一步改善血糖控制。 (2）临床应用建议：基础胰岛素的起始剂量和剂量调整原则与口服药联合方案的原则相同（表4)。 3．基础胰岛素联合GLP1受体激动剂方案 (1）适用人群：接受基础胰岛素（±口服降糖药）方案规范治疗3个月以上的患者，如果HbA1c仍不达标，可加用GLP1受体激动剂，使血糖控制进一步得到改善，并在不增加低血糖风险的情况下改善体重。 (2）临床应用建议：GLP1受体激动剂均需从较小剂量起始，以减少胃肠道不良反应，2~4周后增至推荐剂量或最大耐受剂量，具体可参见各产品说明书。 4．基础胰岛素联合餐时胰岛素方案 (1）适用人群和应用方案 HbA1c>9.0％或 FPG >11.0mmol/ L ，伴或不伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者；或需短时间内纠正高血糖患者，可考虑采用基础﹣餐时模式的短期胰岛素强化治疗，待高糖毒性解除后再根据临床情况制定个体化治疗方案，如单纯口服降糖药治疗，基础胰岛素联合口服降糖药治疗等。短期胰岛素强化治疗的疗程较短，因此，不以HbA1c达标作为治疗目标，血糖控制目标重点是 FPG 和 PPG ：一般 FPG 控制目标在4.4~7.0mmol/ L ，非空腹血糖≤10mmol/ L 。对于采用基础胰岛素联合口服降糖药和／或GLP1受体激动剂规范治疗3个月以上， FPG 已达标，但HbA1c仍未达标患者，可逐步增加1~3次餐时胰岛素注射进一步改善血糖控制。 (2）临床应用建议：如果出现胰岛素使用相关的低血糖（≤3.9mmol/ L ）或低血糖症状，可减少基础和／或餐时胰岛素剂量10%~20%；如果出现需他人协助的严重低血糖或随机血糖＜2.2mmol/ L ，应减少20%~40％总胰岛素剂量。 5．预混胰岛素方案向基础胰岛素方案的转换及临床建议 (1）适用人群和应用方案应用每日1~2次预混胰岛素虽经剂量调整但血糖控制不满意，或频繁发作低血糖，或对日2次注射依从性差，且病程＜10年患者中，将预混胰岛素方案转换为基础胰岛素联合口服降糖药治疗方案后，能显著改善血糖控制，降低低血糖风险。 每日2~3次预混胰岛素方案治疗，仍无法满意控制血糖或频发低血糖的患者，可考虑改用基础联合餐时胰岛素治疗。 (2）临床应用建议： 从预混胰岛素治疗转换为基础胰岛素时，可依据血糖水平和预混胰岛素中基础胰岛素部分的比例，按照原预混胰岛素总剂量60%~80％起始基础胰岛素。HbA1c≤8％时，甘精胰岛素起始剂量＝原预混胰岛素总量×0.6;HbA1c>8％时，甘精胰岛素推荐起始剂量＝原预混胰岛素总量×0.8，最高剂量不超过0.6U/( kg · d )。口服降糖药种类和剂量根据患者个体情况酌情择和调整。 四、基础胰岛素在特殊人群中的应用 1．老年糖尿病患者：通常推荐使用低血糖风险较低的长效胰岛素类似物。除新诊断伴严重高血糖症状及某些特殊情况（住院期间，围手术期等）外，不推荐胰岛素强化治疗方案。 2. GDM 与糖尿病合并妊娠 PGDM 患者：由于正常妊娠妇女的HbA1c水平略低于非妊娠状态，如果没有明显的低血糖风险，HbA1c控制在＜6％水平最佳；如果有低血糖倾向，HbA1c控制水平可放宽至≤7%。 GDM 与 PGDM 患者通过饮食治疗血糖不能得到满意控制时，胰岛素是首选治疗药物。 3.肠内／肠外营养患者：接受肠内／肠外营养的患者基础血糖＞7.8mmol/ L 即可起始胰岛素治疗。持续肠内营养采用基础联合餐时胰岛素方案（每日1~2次基础胰岛素联合每4~6h一次短效／速效胰岛素），基础胰岛素按0.15~0.25U/( kgd ）起始。接受肠外营养的糖尿病患者可根据7~10U/100g葡萄糖的比例酌情添加胰岛素，皮下胰岛素注射也可作为补充。接受持续肠内／肠外营养的患者，推荐每4~6h进行1次血糖监测。 4.T2DM合并慢性肾脏病（ CKD ）患者：CKD1~3a期患者，尽量选择肾排较少的药物，优先选择具有肾功能保护的药物；CKD3b~5期患者宜采用胰岛素治疗，建议选择低血糖风险低并有利于患者自我管理的胰岛素，如长效胰岛素类似物。宜小剂量起始胰岛素，小幅度调整剂量，以避免低血糖。 五、医护患教育及自我血糖管理 通过医护人员教育和辅导，使患者以正确的方法注射胰岛素，可减少胰岛素吸收变异，取得更佳治疗效果，对实现良好的糖尿病管理至关重要。 六、总结及展望 随着T2DM患者自身分泌胰岛素能力进行性下降，常需要启用胰岛素治疗，其中基础胰岛素方案简便易行，是各国指南推荐的首选胰岛素起始方案。近年来新的基础胰岛素种类不断增加，包括基础胰岛素与GLP1受体激动剂复方制剂，基础胰岛素周制剂等，未来这些创新的治疗手段必将给T2DM患者的血糖管理带来更多更好的选择。广大临床医生应“内外并举”，既需要通过学习和临床实践熟练掌握基础胰岛素的治疗方法，也需要通过加强对患者教育和沟通并提高其对胰岛素治疗的自我管理能力，实现长期平稳的血糖控制，最终帮助患者降低糖尿病并发症发生风险，改善生活质量及延长寿命。 |
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