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“中西妇科.病案分析”是纽约中医论坛为海内外的妇科与生殖内分泌领域的同行而打造的交流平台。它将遵循中医的整体观和辨证论治，釆用现代语境，通过病案研究，探索中医妇科学的临床思路与方法学，让中西医专家们在思想火花碰撞中，找出一条继承和发扬中医妇科学的新路子。 中西妇科学术委员会成员 （按姓氏笔划顺序) 王 山 博士 (美国旧金山自然疗法中心) 邓高丕 妇科教授 (中国广州中医学院附属第一附属医院) 刘子韬 医学博士（美国纽约新希望生殖中心） 刘小玉 医生（美国达拉斯传承中医研究中心） 李 予 医学博士（中山大学孙逸仙纪念医院生殖中心） 沈晓雄 医学博士(美国洛杉矶沈氏中医治疗中心) 郑国萍 中医妇科学医学博士(美国纽约生殖内分泌自然疗法中心) 张爱娜 医生(加拿大蒙特利尔结合医学中心) 倪张俊 中医妇科学医学博士 (加拿大安大略省汉博学院） 梁雪芳 妇科主任医师(中国广州广东省中医院) 黃健玲 妇科教授(中国广州广东省中医院) 黎小斌 妇科主任医师(中国广州广东省中医院) 鸣谢：苏红博士（纽约中医论坛） 题目：月经稀发、不孕 主讲人：黎小斌主任医师 主持人：刘小玉医生 时间 点击最底下左下角阅读原文“read more”收听录音 A 病案介绍 ［病案今析六］＂月经稀发、不孕＂ 吴某，女，29岁，2016年10月12日初诊。 主诉：月经稀发半年，未避孕未怀孕1年余。
检查结果： 西医诊断：多囊卵巢综合征、胰岛素抵抗、女性不孕症。 B 讲课课件
C 嘉宾发言 沈晓雄博士语音发言 【沈晓雄简介】 医学博士、美国洛杉矶沈氏中医治疗中心主任。1987年获南京中医药大学妇科医学硕士，1997年获日本三重大学妇科医学博士，1999年在美国Vanderbilt大学从事分子生物学博士后研究工作，其后在美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）任医学研究员，美国洛杉矶南湾中医药针灸大学博士生导师。现任全美中医药学会妇科专业委员会主任委员。 郑国平博士语音发言 【郑国平简介】 中医妇科学博士，1980年毕业于福建中医学院，1982年考入湖北中医学院攻读妇科学硕士学位，师从中原名医黄绳武教授。1986年考入广州中医学院，师从中医妇科泰斗罗元恺教授，攻读博士研究生学位，专攻中医药对女性内分泌的影响。 旅居美国纽约以后，开设中医妇科及不孕症专科诊所，历任纽约的美国中医药针灸学会副会长。 张爱娜医生语音发言 【张爱娜简介】中医妇科学硕士、加拿大蒙特利尔结合医学中心主任。1982年本科毕业于广州中医药大学。1986年攻读广州中医药大学中医妇科学硕士学位，师从罗元恺教授。1989年毕业后留任广州中医药大学第一附属医院妇科主治医师。2002年成立了魁北克省首家妇科及不孕症专科中医诊所一一Clinique Sinocare 。 刘小玉医生语音发言 【刘小玉简介】1985年毕业于广州中医药大学，1988年攻读中医妇科学硕士研究生学位，师承全国著名妇科中医泰斗罗元恺教授和广东省名老中医李丽芸教授。曾任广东省中医院妇科主治医师，广东省中医妇科专业委员会常委。1996年移居美国，在德州达拉斯开设中医妇科治疗中心。现任世界中医药学会联合会名医传承工作委员会首届理事会副会长。 邓高丕教授书面发言 一、对本案的看法 本案为黎小斌教授治疗多囊卵巢综合征的一个成功案例，该患者的特点是?月经稀发随着体重增加而出现，从患者的检查可见其同时伴有胰岛素抵抗。四诊症见：月经后期，肥胖，易疲倦，大便欠畅质粘，舌胖淡，苔白微腻，脉沉细。辨证为：脾虚痰湿证，治疗以：健脾益气，化痰祛瘀，通络调经为法。 中医认为“肥人多痰”，而痰湿内阻与行经、胎孕的关系可见《医宗金鉴·妇科心法要诀》所言：“女子不孕之故由伤其冲任也……或因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。”至于痰湿之源，乃因脾气虚衰，运化失调，水精不能四布，反化为饮，聚而成痰，痰饮粘滞，阻滞气机，损伤阳气。因痰湿阻滞，气机不畅，冲任不通，生化机能不足，月事不调, 故不能成孕。在此病机认识的基础上，黎教授对本案的成功治疗具有以下特点： （一）谨守病机：治疗过程中，因为患者症状、舌脉的变化，依据辨证，医者对方药进行了多次调整，但黄芪、党参、白术与二陈汤底，始终在整个治疗过程的方药中出现。正是因为该患者属“脾虚痰湿证”，故而健脾化痰之治法始终贯穿于治疗的全过程。 （二）辨证与辨周期相结合：一诊时患者处于月经后半周期，治以化痰祛瘀，通络调经为主，以促迟至之月经来潮；二诊时患者月经已如期而至，正值经期，量少不畅，舌胖淡，苔白腻，脉沉细，考虑痰湿标证较重，予导痰汤辨证加减行气燥湿化痰，经期通因通用，因势利导，祛邪外出；三诊时乃月经第16天，自测BBT已上升，考虑为黄体期，此时舌脉的变化在于苔白微腻，苔微腻说明痰浊稍化，湿象渐退，故予灵术调经方加减，方中可见补肾填精之品，已非一派化痰为法，此乃助肾气以调经；四诊之后，基本恢复正常排卵周期，但出现了疲倦、乏力、干咳、咽痛等表现，此时月经周期规律已恢复，以辨证为主，考虑前期使用燥湿之品损伤阴液，而出现阴虚内热之象，故改用益气阴，清虚热为法，使经期调而促胎孕成。 （三）结合岭南特点：岭南地区天蒸地湿，岭南人脾胃虚弱，气虚为本，易感湿邪。治法以化痰袪邪，但祛邪太过，又则恐伤正气，使病势缠绵，久治不愈。故治疗之时，明辨虚实，待邪实去之六七，稍佐以补虚之品，则获良效，此乃因地制宜的体现。 （四）药物与饮食、运动相结合：多囊卵巢综合征的女性中，伴有胰岛素抵抗者，多表现为中心性肥胖，即腰臀比（WHR）≥0.85的腹型（内脏性）肥胖，内脏所含脂肪较外周多，中心性肥胖是代谢综合征的核心。从中医学的角度，肥胖的根源在于膏脂，《灵枢·卫气失常》中有记载：“膏者，多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴”，痰湿的形成多由于过食肥甘厚味而少动，摄入多消耗少，营养过剩，使过量的肥甘厚味得不到正常的运化转输，转化为痰、湿、浊、脂堆积体内。而饮食调理与有氧运动，能促使新陈代谢加快，进而逐渐改善体内痰湿聚集状态。本案患者治疗3个多月，配合合理饮食和有氧运动，使BMI从原来的28.22降至25.6，对治疗亦起到辅助的作用。目前的观点认为，体重指数的下降也是多囊卵巢综合征治疗成功的关键因素之一。 二、个人经验。 本人认为多囊卵巢综合征乃因肾虚为主，肝郁气滞、脾虚痰湿、瘀血内停，阻滞于冲任、胞宫，而致月经后期、闭经；痰浊壅盛，流溢肌肤，则形体肥胖；肾精肾气不足，肝阴肝血失滋，胞脉胞络欠养，痰瘀气血互结，积而不去，遂为癥积，以致卵泡难以受滋而长，通畅而出，积聚于卵巢呈多囊性改变；阴阳转换无序，胞宫泻藏失衡，则难以摄胎成孕，而成不孕。 在调补肾之阴阳平衡中，选药多以甘平滋补为原则，以防温补太过，即所谓“壮火食气而少火生气”，以图缓治，厚积薄发。多选用归肾丸、寿胎丸加减，选择的药物大多补而不峻，温而不燥，而不选用质润多肉味厚之品，以防滋补泥痰。在滋肾填精的基础上，亦常兼养肝血、疏肝气。方多选用定经汤、二至丸加减，选择的药物大多滋而不腻，行而不散。而岭南地处炎热潮湿之地，故治疗上重视脾胃之运化功能，所谓“中焦如沤”，常配伍醒脾助化之品，以防湿阻碍运。 治疗痰湿、血瘀等标证，重在行气导痰，活血散结，适时选用破气通利之品，剑指久痰旧积而致的排卵障碍，破旧立新，祛痰助排。但如果量大或久用容易损伤正气，故多在月经周期中特定的时期使用，如氤氲的候，或行经之时，亦秉承胞宫泻藏之性，通因通用，因势利导，以期事半功倍；且在处方中，多作为臣药使用，辅佐补益肾气之君药，衰其大半而止。 【邓高丕简介】教授、主任中医师、中西医结合临床（妇科）博士研究生导师、广州中医药大学第一附属医院妇科主任；国家临床重点专科（中医妇科）和国家中医重点专科（妇科）负责人、国家中医重点专科（妇科）协作组组长；兼任世界中医药学会联合会妇科专业委员会副会长、中国民族医药学会妇科专业委员会副会长、广东省中西医结合学会妇产科专业委员会副主任委员、中华中医药学会妇科分会常务委员、中国中西医结合学会妇产科专业委员会常委。 王山教授书面发言 謝謝黎老師和劉老師. 在此, 我將我的學習心得體會和大家分享並請各位指正. 1. PCOS的診斷標準的爭議 目前, 國際上還沒有PCOS完全統一的診斷標準, 在美國, 比較普遍使用的是 2003 年美國生殖醫學會(ASRM)及歐洲人類生殖胚胎學會(ESHRE)製訂的鹿特丹標準: (1) 稀發排卵或不排卵; (2) 高雄性激素的臨床表現, 如多毛及/或痤瘡, 及/或高雄性激素的生化表現; (3) 超聲波發現有多囊卵巢(PCO), 即至少一个卵巢有 ≧12个2-9mm的小窦状卵泡及/或卵巢增大, 容積≧10ml. 符合以上三條中的任何兩條, 加上排除其它疾病, 如先天性腎上腺皮質增生症, 分泌雄激素腫瘤, 柯興氏綜合症, 卵巢早衰, 高催乳素血症, 甲狀腺功能異常, 丘腦下部垂體性排卵障礙, 等等, 即可診斷.
在中國, 當然是使用2011年的中國衛生部批准實施標準, 這個標準與上述的鹿特丹標準的唯一不同點就是把上述的第一條, 稀發排卵或不排卵作為必要條件. 然而, 好笑的是, 國際高雄激素學會 (Androgen Excess & PCOS Society)卻把上述的第二條, 高雄激素的临床表现或高雄激素血症作為必要條件, 真是顧名思義, 誰叫它是 “高雄激素學會”呢.
按中國衛生部標準或鹿特丹標準, 可再根據有無肥胖, 胰島素抵抗與高雄激素, 做更細致的分型: 肥胖型與無肥胖型, 胰島素抵抗與非胰島素抵抗型, 和高雄激素與非高雄激素型.
本例近年來有月經稀發, 超聲相符合 PCO, BMI 28.22(中國婦女正常應在23以下, 美國 25以下), 有胰島素抵抗, 但無高雄激素臨床表現如多毛或痤瘡, 總睪酮 0.219 pg/ml (正常 0.3-0.6), 似偏低, 雖然未測定游離睪酮等等, 但估計亦不會升高. 本例雖然不符合國際高雄激素學會對 PCOS的定義, 但是, 按中國衛生部標準或鹿特丹標準, 確屬 非高雄激素, 胰島素抵抗及肥胖型的 PCOS. 2. 按中國衛生部標準, PCOS的中醫微觀辨證分型
從微觀的角度來看, 現代西醫學 PCOS 的參數與中醫微觀辨証是相關的, 而且, 中醫的微觀辨證與經典中醫的宏觀辨證在大多數情況下還是一致的, 但是, 有時也可以不一致. 現代西醫學 PCOS 的參數與中醫的微觀辨證的關係可參考下表:
為了便於將中西兩門醫學在某種程度上的統一以及科研, 我們可以按中國衛生部標準, 對PCOS進行中醫微觀辨証的分型:
一型: 肝腎陰虧型（中國衛生部標準1+2） (1) 肝腎陰虧，肝氣鬱結 (1+2+高雄激素血症） (2) 肝腎陰虛，肝鬱化火，木火刑金 (1+2+高雄激素臨床表現） 二型: 脾虛痰瘀型（中國衛生部標準1+3） (1) 無胰島素抵抗, 無肥胖的脾虛痰瘀 (1+3） (2) 無胰島素抵抗, 但有肥胖的脾虛痰瘀 (1+3+肥胖) (3) 有胰島素抵抗, 但無肥胖的脾虛痰瘀（1+3+胰島素抵抗） (4) 有胰島素抵抗, 也有肥胖的脾虛痰瘀 (1+3+肥胖+胰島素抵抗) 三型: 氣陰兩虛型 (陰虛在腎, 氣虛在脾 或 脾腎陰陽兩虛 + 痰瘀 ) (1+2+3, 或 1+2+胰島素抵抗/肥胖, 或 1+2+ LH/FSH≧2-3, 或 1+2+宏觀陽虛, 或 1+3+宏觀陰虛)
從上可見, 一型, 肝腎陰虧型, 有高雄性激素的臨床或生化表現, 可再分兩個亞型: (1) 只有高雄生化表現, 但無明顯痤瘡多毛; (2) 有高雄性激素的臨床表現, 如多毛或痤瘡, 不但肝腎陰虧, 而且木火刑金. 二型, 脾虛痰瘀型, 均有超聲波提示的PCO, 但都沒有高雄性激素的臨床或生化表現, 也可分四個亞型: (1) 既無胰島素抵抗, 又無肥胖, 臨床上少見, 但不是沒有這樣的病例; (2) 無胰島素抵抗, 但有肥胖, 臨床上也不多見; (3) 有胰島素抵抗, 但無肥胖, 臨床上偶見; (4) 有胰島素抵抗, 也有肥胖, 臨床上較常見. 除了二型中的第 (3) 和第 (4) 個亞型從微觀角度來看, 不但本為脾氣虛, 而且兼有脾陰虛之外, 一般來說, 一型和二型的中醫微觀辨証與宏觀辨証多大致相符, 辨証清晰, 故都比較好治療. 比較麻煩的是三型, 氣陰兩虛型, 辨證較復雜, 微觀辨証與宏觀辨証可以完全不一致, 虛實夾雜比一型和二型更為盤根錯節, 內在矛盾較多, 需要在宏觀與微觀辨證之間的差異中, 分清主証與兼証中的標與本的急緩, 先後, 全面衡量利弊, 才能做出最為有利的中醫對策. 3. 本例的中醫微觀辨証與分型 綜合上面的分析, 本例的中醫微觀辨證屬上述二型中的第四個亞型, 即脾虛痰瘀型, 脾氣虛為主, 兼有脾陰虛, 其中脾虛為本, 脾不運化, 水濕滯留成痰, 痰瘀互結為標, 累及宮胞與冲任以致月經後期, 月經週期中的卵泡期陰生緩慢, 不易達重陰. 另外, 脾為後天之本, 久病多累及先天之本的腎, 而致脾腎陽虛, 陽氣難以升騰, 亦可致月經週期中更難以重陰轉陽, 或升陽緩滯不足而難以成孕. 另外, 本例單用孕酮類激素可誘發月經, 證實有一定水平的雌激素或雌激素水平並不低, 從微觀的角度來看, 病人腎陰虛並不明顯, 這與上述的一型剛好相反, 一型卻以肝腎陰虛, 肝氣鬱結或肝鬱化火為主, 但痰瘀反而多不明顯. 4. 經典中醫文獻對二型的第四亞型的論述 本例屬上述二型的第四亞型, 在PCOS人群中較為常見, 臨床表現有月經稀發, 難以成孕或反覆早期流產, 亦可能有肥胖及 胰島素抵抗. 雖然, 沒有高雄性激素的臨床或生化表現, 但是, 超聲相必然有PCO: 卵巢腫脹增大, 呈多囊樣改變及髓质回声增强, 等等.
經典中醫文獻裡並沒有我們今天所認識的 PCOS 的記載, 不過, 歷代中醫家對上述二型的第四亞型卻有不少的相類似描述: 元代朱震亨在《丹溪心法》中提出:“若是肥盛妇人, 禀受甚厚, 恣于酒食之人, 经水不调, 不能成胎, 谓之躯脂满溢, 闭塞子宫…” 他認為 “宜行湿燥痰…用导痰之类.” 此後, 明代万全和张介宾, 明末清初傅山在《女科仙方· 卷二》, 乾隆四年太医吴谦 在《醫宗金監》, 清乾隆三十八年吴本立 在《女科切要》 等等也有與朱丹溪同樣的看法.
清 代 何梦瑶 在《医碥》更進一步指出, 痰乃“气化之津液, 有饮食之津液, 胃者津液之海也, 故痰聚焉. 积久聚多, 随脾胃之气以 四讫, 则流溢于肠胃之外, 躯壳之中. 经络为之壅塞, 皮肉为之麻木, 甚至结成窠囊牢不可破, 其患固不一矣.” 何氏所指的其實是外表的頑痰, 大概是今日所認知的多發性脂肪瘤或多發性淋巴結腫大等. 有趣的是, 何氏在這裡的描述卻與我們今天超聲波所展示的多囊卵巢的型態學改變不謀而合, 並為此提供了微觀辯證的依據. 清代萧壎在《妇科经纶》說：“盖痞气之中, 未尝无, 而血癥之内, 未尝无痰”, 晚清唐容川在《血证论》亦云:“血积既久, 亦能化为痰水”, 均認為痰瘀互結. 另外, 本例的 AMH 按其年齡組為過高, 也是因為卵巢內痰瘀互結, “….结成窠囊牢不可破…..” 的結果.
舒驰远在《伤寒集注 · 论闭经 》提及:“湿痰占据胞胎者…由其脾胃素虚, 而生化之源为留饮窒塞, 是以经血不行, 兼之肾阳不足, 不能化气, 而痰乃得占据胞胎”, 明確了痰瘀互結為標, 脾胃素虛, 脾虛久病亦可致腎陽不足才是本.
5. 微觀辯證與宏觀辯證的關係
我們做微觀辨證時, 絕對不是要丟掉經典中醫的宏觀辨證, 一個是局部的辯證, 另一個是整體的辯證, 就像經濟學一樣, 經濟學家既要調控好宏觀經濟, 也要掌握好微觀經濟, 國家才能興旺發達繁榮富強. 微觀辨証把現代西醫學的發現與成就作為辨證的素材, 是宏觀辨証的補充和完善, 而不是相互排斥.
毫無疑問, 本例的中醫微觀辨證與黎老師的宏觀辨證基本吻合. 本例乃標實本虛, 黎老師遵循中醫急治其標, 緩治其本的原理, 先行化痰祛瘀, 疏通邪實, 待邪實大势已去, 再加入補虛之品, 健脾補腎. 然而, 導痰湯之類中藥多較辛燥而易傷陰, 況且病人已有潛在的陰虛證, 當陰虛內熱之像漸明顯時, 黎老師及時投以黃耆鱉甲湯加減去糾正. 當發現宮內妊娠後, 又立刻改用毓麟珠, 溫腎健脾填精補冲任. 正確的治療來源於正確的辨證, 黎老師之所以能夠如此成功, 就不言而喻了.
6. 本例中醫治療的一些體會 黎老師在治療過程中, 結合嶺南氣候地理環境炎熱潮濕的特點, 順從天人相應, 又考慮到南粵人的飲食習慣, 因時因地因人而調整處方, 同時又提供了可觀的較高級的循證醫學的證據作為治療的指南. 其中, 痰濕證與胰島素抵抗相關的研究, 靈术顆粒治療 PCOS的研究, 以及導痰湯聯合二甲雙胍治療痰濕型 PCOS 等等, 均取得了可喜的成果. 以上這些, 確實值得我們學習與借鉴. 我們期待著黎老師的團隊在百尺桿頭, 更進一步. 【王山简介】 博士、美国旧金山自然疗法中心主任、黑龙江中医药大学旧金山分校教授，从医从教近四十年, 学贯中西, 曾被聘为多所中医院校的博士生导师。王山教授是中医微观辨证论的创始人之一。 倪张俊博士书面发言
黎小斌老师是我们广中医在多囊卵巢综合征研究方面的领军人物之一，在多囊卵巢综合征临床和研究方面均具有十分丰富的经验，她和她的研究团队的经验值得大家学习。黎教授分享的临床医案是一类临床常见的疑难多囊卵巢综合征不孕案例，胰岛素抵抗型多囊卵巢综合征与中医痰湿体质具有比较密切的关系，黎教授临床治疗强调把握病机，分清虚实轻重，结合岭南地区的特点，治疗先以化痰祛瘀，疏通邪实为主。待邪实去之六七，再稍佐以补虚之品，临床疗效显著。治疗方案体现了因地制宜、标本兼治的中医临床思维。其中介绍的灵术颗粒构方精巧，适合痰湿型体质患者调经之用，值得学习。 多囊卵巢综合征是非常值得研究的中医优势病种，而且是可以跨妇科和内科平台联合研究的疑难月经病，同样也是一个可以开展中西医合作研究的重要病种，如果有可能，可以考虑利用广东省中医院的资源优势开展国际合作，选准突破点，联合申报自然科学基金国际合作项目，开展国际多中心团队项目研究。 【倪张俊简介】中医妇科学博士。广州中医药大学2004级中医妇科学硕士，2010级中医妇科学博士，师从岭南罗氏妇科第三代主要传承人张玉珍教授和罗颂平教授。研究生期间曾受教于岭南名医崔学教教授、赖新生教授等。早年曾师承沪上名医吴敦序教授、虞小白教授、李祥云教授、杨文英教授和屠金德老中医等。旅居加拿大多伦多后开设约翰中医疑难病诊所。主要研究方向：女性生殖障碍性疾病的中医药针灸干预。对多囊卵巢综合征、卵巢早衰及男女不孕不育症有比较深入研究。历任广州中医药大学加拿大校友会及加东校友会副会长兼秘书长，加拿大中医经典学会共同会长，加中医药保健协会首任理事长，世中联第三届妇科专业委员会、糖尿病专业委员会理事，安省中医经典论坛特刊主编，传统医药研究杂志（TMR）编委 D 课堂讨论(请听语音回答） 1. 单车侠 （张爱娜）蒙特利尔嘉宾 黎老师，我读了你们的灵术颗粒临床治疗观察报告，掲示灵术颗粒可调整PCOS患者性激素水平，改善胰岛素抵抗，降低肥胖患者BMI及HR，改善只代谢异常，获得更多BBT双向周期，而且疗效优于二甲双胍。能告诉我们其药物组成吗？为什么这个病例您在开始的时候不用灵术颗粒，而使用二甲双胍？有具体原因吗？在临床上如何使用灵术颗粒？与参芪调经方的区别是什么？病案中它们都被使用在月经后半期？ 2. Guoping Zheng嘉宾 请问黎老师或各位老师中药对高雄激素效果如何？谈谈您的治疗经验。谢谢?? 3.劉小玉主持人 请問黎主任在國內治療高胰亢是否都用二甲雙瓜？有單純用中藥治療的案例嗎? 4，Guoping Zheng嘉宾 有特别针对减肥的治疗方案吗？ 5.云开日出-Jiling Hu：请问我的一位多囊卵巢病人黄体期经常是18-20天，请教中药治疗？这种黄体未破裂黄素化怀孕很困难吗？ 6. 謝謝黎主任的精彩講座和答疑，受益良多，謝謝劉老師的主持及點評，各位專家們的口頭和書面發言亦彰顯造詣，組織者們勞苦功高???? 沈晓雄嘉宾 谢谢刘小玉老师的主持！谢谢黎小斌老师的精彩讲座！谢谢各位老师们的分享！谢谢苏红老师的支持！?????? 劉小玉主持人 谢谢苏红老师一如既往的支持！祝愿紐約論壇越辦越好！?????????? 中西妇科第六期病案分析将要结束了，再次感谢黎小斌主任精彩的病案分析，感谢委员会各位专家的积极参与和无私奉献，感谢纽约论坛苏红博士的鼎力支持！?????????? E 下期预告 题目：反复自然流产 主讲人：刘小玉医生； 主持人：梁雪芳主任。 時間： 北京时间2017年6月24日上午8:30 am 美东时间2017年6月24日晚上8:30 pm
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来自： 严医生j117ka14 > 《不孕》
