褚玉霞，教授，主任医师，全国首批中医传承博士后导师。国家级名老中医，河南省首届名中医。第二批全国中医妇科名师，中华中医药学会妇科专业委员会第二、三届副主任委员，河南省中医妇科专业委员会主任委员，中国中医药研究促进会妇科流派分会副会长，全国名老中医药专家传承工作室建设项目指导老师。
排卵障碍性不孕是当今妇科之常见病，治疗颇为棘手。中医学并无“排卵障碍”的病名，根据其临床表现，多归属于“月经不调”、“闭经”、“崩漏”、“不孕症”等范畴。
胡某，女，24岁，2006年9月25日，以“停经8月余，有孕育要求”为主诉就诊。
结婚3年余，孕1产0，既往月经规律，13岁月经初潮，周期为20-30天，每次行经4-6天。自诉于2004年行药物流产后即出现月经后错，渐至闭经。末次月经为2006年元月（具体不详）。白带量少，阴道干涩。近来自觉心烦易怒，烘热汗出，腰酸痛。纳可，眠差，二便正常。舌质红，苔薄白而燥，脉沉细无力，两尺尤甚。查尿HCG：阴性。内分泌结果两次显示：FSH：92.56IU/L，LH：28.78IU/L，E2 29.97ng/ml。B超提示：双侧卵巢萎缩。中医诊断：1.继发性闭经（肾虚型）；2.继发性不孕。西医诊断：1.卵巢早衰；2.继发性不孕。因患者有乳腺癌家族史，拒绝用激素替代治疗，遂治以补肾填精，燮理阴阳，兼以养阴清热。处方：
紫石英、紫河车、炙百合、生熟地、仙灵脾、桂枝、白芍、枸杞子、香附、丹参、砂仁、川牛膝等，生姜、大枣引。共30剂，每日1剂。
10月30日二诊：自诉月经10月29日来潮，量极少，色黯，喜暖喜按，伴腰酸，白带较前稍增多，余无异常。舌红苔薄白，脉弦细。治以活血化瘀，温经散寒，理气调经。处方：自拟潮舒煎剂。5剂，日1剂。嘱经净后继服首方，至月经来潮复诊。
11月28日三诊：月经于11月27日来潮，本次经量较上次增多，色黯，伴腹痛，腰酸困，白带量可，阴道干涩症状消失，余无异常。舌脉同前。守上次经期方加元胡，5剂，日1剂。嘱经后继服首次方。如此序贯用药3个周期，月经均如期而至。
2007年4月15日四诊：诉末次月经2007年2月20日，至今未潮，现自觉乳房胀痛，稍有恶心，查尿HCG：阳性。超声示：宫内早孕，胚胎存活。嘱其注意休息，定期检查，不适随诊。于同年11月26日顺产一男婴，体健。
【按】卵巢早衰为西医病名，是指40岁以前由于卵巢内卵泡耗竭或被破坏而发生的卵巢功能衰竭，归属于中医“闭经”、“年未老经水断”、“绝经前后诸症”的范畴。
该患者缘于药物流产，损伤冲任，致未到七七之年，肾气已衰，天癸渐竭，冲任二脉虚衰，血海不盈，月经闭止，出现心烦易怒、烘热汗出等类似绝经期证候。辨证属肾阴阳俱虚，以肾阴虚为主，予自拟二紫赞育方合百合地黄汤、桂枝汤加减。全方共奏补肾填精，燮理阴阳，养阴清热之效。
经期给予自拟潮舒煎以活血化瘀，温经散寒，理气通经。平时以补肾填精，使肾气盛，天癸充盈，任通冲盛，月经方可按期而至，经期则活血化瘀，乘势利导，促使经血畅行。如此周期序贯调理，经调则生殖功能自可恢复，乃“调经助孕”之意也。
【体会与启示】
肾虚乃本病致病之关键，治疗除补肾养血外，当需兼治绝经期症候。
若无雌激素禁忌症者，一般加用西药HRT，中西医结合，西药适可而止（2-3个月），可以提高疗效。
依天人相应观，根据月经周期中阴阳消长转化的过程，进行周期治疗，即“闭经者定时而攻”。
治未病，卵巢储备功能低下（DOS）时，尽快干预。
本例启示，卵巢早衰（POF）并非是不可逆的，中医药治疗POF有着不可低估的前景，应积极探索并制定出规范化的证治方案，发挥中医药安全有效的治疗优势和特色。
王某某，女，28岁。2007年10月15日，以“月经不调4年余，未避孕未孕4年余”为主诉就诊。
月经于14岁初潮，开始尚规律，近4年月经后期，甚至停闭（最长时间8个月），用黄体酮治疗则经至，末次月经2007年4月13日，量少，色黯红，夹有少量血块，伴腹痛，喜暖喜按。白带量多，形体肥胖，面部痤疮明显，伴有腰酸，纳眠尚可，大便干，小便正常。舌质淡红，舌体胖大，苔白腻，脉滑。B超示：双侧卵巢增大，均可见12个以上大小不等的卵泡，最大直径0.6cm。内分泌结果示：FSH：4.7mIU/ml（3.85-8.78mIU/ml）LH:19.61mIU/ml（1.5-7.0mIU/ml）T：1.2ng/ml（0.1-0.75ng/ml）。诊为多囊卵巢综合征，用妈富隆及中药间断治疗一年余，效果欠佳。
中医诊断：1.闭经（肾虚痰湿型）；2.原发性不孕。西医诊断：1.多囊卵巢综合征；2.原发性不孕。治法：豁痰除湿，佐以补肾祛瘀。方药：
苍术、陈皮、姜半夏、天竺黄、丹参、香附、茯苓、冬瓜皮、仙灵脾、炙甘草等。
嘱取20帖，每日1帖。忌食肥甘厚味，加强运动，经来复诊。
11月9日复诊：服药后月经于11月8日来潮，量少，色黯，伴小腹隐痛，喜暖，舌脉同前。治以活血化瘀，温经散寒，理气调经。方药：
当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、丹参、泽兰、乌药、官桂、香附、川牛膝等，5剂，日1剂。
诊治经过：经周期治疗3个月后，患者月经基本规律，且体重较原来减轻10KG，于2008年1月25日B超示：可见一发育优势卵泡（15*11mm）。遂嘱病人排卵期同房。于2008年2月27日复诊：末次月经为08年1月14日，查B超提示宫内早孕，嘱其注意休息，定期检查，不适随诊。后随访足月顺产一男婴。
【按】该患者为典型的多囊卵巢综合征所致不孕。根据其临床表现月经后期，乃至闭经，形体肥胖，面部痤疮，不孕，结合B超及内分泌检查即可确诊。根据其临床表现辨证属于痰湿肾虚型，治以化痰除湿，佐以补肾祛瘀调经，使湿去瘀除，肾之生殖功能恢复正常，则生殖有望。《女科切要》云：“肥白妇人，经闭而不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也。”
方中苍术、陈皮、姜半夏、天竺黄祛湿化痰，因“痰瘀同源”，故配以丹参、香附理气活血，共奏化瘀除湿祛瘀之效；茯苓、冬瓜皮淡渗利湿；紫石英、仙灵脾温补肾阳；炙甘草调和诸药。经期给予潮舒煎加减。经周期治疗三个月后，患者体重明显减轻，月经正常，同时结合B超检查，了解卵泡发育情况，嘱其择“氤氲期”交会，促使受孕。
【体会与思考】
对PCOS病因病机的认识：肾虚为本，肝郁，血瘀，痰湿为标，病位涉及肾、脾、气血和冲任。临床表现为本虚标实，虚实夹杂之证。中医药治疗疗效显著。尤其是肥胖患者。孕后谨防流产，应及早安胎。
目前对PCOS的诊断共识仍依据2003年荷兰鹿特丹会议标准3条中具备2条。应注意初诊病人如月经后期或闭经有生育要求者，应先排除早孕或用孕激素促使月经来潮后再用达英-35或活血破瘀通经药。
勿过度治疗，不主张腹腔镜下卵巢打孔，LOD可能导致无效，POF，盆腔黏连。PCOS非IVF-ET的适应症。可能出现的问题：成功率低，OHSS发生率高等。
勿对青春期女性过早下PCOS的诊断，仅需调经即可。调整生活方式，低卡低脂饮食，运动减肥，精神安慰及情绪疏导十分重要。注意“大医精诚”“名医效应”。
杨某，女，26岁。2007年7月9日，以“月经不调3年余，未避孕不孕2年”为主诉就诊。
述近3年来月经紊乱，周期16-60天，经期8天-1月余，量时多时少，末次月经于2007年6月9日来潮，持续至今，量少，色暗，有少量血块，小腹刺痛，腰酸，舌质暗红，苔白燥，脉沉涩。曾因子宫内膜过厚，出血淋漓不尽行诊刮术治疗，病理结果示：子宫内膜单纯增生。2007年7月8日B超提示：子宫内膜1.4cm。中医诊断：1.崩漏（血瘀型）；2.原发性不孕（肾虚型）。西医诊断：1.功血（无排卵型）；2.原发性不孕。急则治其标，治以活血破瘀，调冲止血。药用：
当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、三棱、文术、香附、川牛膝，共3剂，日1剂。
7月12日二诊：服上药3剂后，阴道出血量增多，腹痛症状明显减轻，舌红苔白脉弦。治以益气升提，活血祛瘀，凉血止血。以宫血立停煎剂，6剂。日1剂。
7月18日三诊：述药后血止，除腰酸乏力外，余无不适。舌脉如前。遂以二紫赞育方补肾调经以治其本，20剂，每日1剂。经周期治疗3个月未再复发。
2007年10月26日因月经过期未至前来就诊，查尿HCG：阳性。嘱注意休息，禁房事，忌辛辣，定期围产保健，不适随诊。次年足月顺产一女婴。
【按】“种子必先调经”此之谓也，该患者因月经不调而影响孕育。故当先调经，经调则不孕之症自愈。治疗本病时，以“急则治其标，缓则治其本”为其治疗原则，灵活应用“塞流、澄源、复旧”三法。
本例虽为出血但为淋漓漏下不尽，余以为：久崩多虚，久漏多瘀，故治宜活血破瘀，调冲止血，使瘀血去，新血得以归经，即“祛瘀生新”之意。给予桃红四物汤加三棱、文术增强活血破瘀之功，瘀血行则经水得以畅通，腹痛腹胀自消，香附、枳壳、乌药理气活血，调经止痛。
二诊患者出血增多，恐过用活血破瘀之品伤及正气，活血祛瘀同时加益气升提、凉血止血之品，方中黄芪、党参、白术炭、升麻益气升提；坤草、红花、三七粉活血祛瘀；黄芩炭、贯众炭、旱莲草、生地榆凉血止血，“塞流”之中寓以“澄源”。非经期求因治本，给予二紫赞育方，补肾填精，调经助孕。
认为塞流、澄源、复旧三者密切联系，不可截然分开。应在辨证的基础上，或塞流澄源并用，或澄源复旧并施。经周期调理后，月经恢复正常，则胎孕乃成。
【体会与思考】
崩漏相当于无排卵型功血。其病因不离虚、瘀、热。病本在肾，病变非一脏一经，常为因果相干，气血同病，多脏受累，病位在冲任、胞宫。
依“急则治其标，缓则治其本”之古训，治疗时灵活运用“塞流、澄源、复旧”三法。根据临床辨证分别采用活血破瘀，调冲止血法；益气祛瘀，凉血止血法；收涩固冲止血法，以塞其流。
复旧时除纠正贫血，恢复健康外，应根据妇女不同年龄的生理特点，分别重视肾、脾两脏的治疗。
35岁以上有性生活史的患者，常规诊刮。有生育要求的患者，切莫忽视排除妊娠期的出血性疾病。
治疗本病基本不用激素止血，中医治疗彰显出极大的优势。
资料来源：中西医结合诊治女性不孕不育暨褚玉霞教授学术经验传承学习班学习资料
附注：
潮舒煎：当归、川芎、赤芍、红花、丹参、泽兰、香附、延胡索、乌药、肉桂、川牛膝
二紫赞育方：紫河车10克、紫石英30克、菟丝子30克、仙灵脾15克、枸杞子20克、熟地黄20克、丹参30克、香附15克、砂仁6克、川牛膝15克
宫血立停煎：黄芪、旱莲草、生地榆、益母草各30克，太子参、贯众炭各15 克，黄芩、茜草各12 克，白术炭、炒红花、阿胶各10 克，炙甘草5 克，升麻3 克
