椎间孔椎间融合术治疗腰椎退行性疾病的临床疗效分析*

·论著·

椎间孔椎间融合术治疗腰椎退行性疾病的临床疗效分析*

张子方1 姜正明1 尹东2

(1.兖矿总医院脊柱外科， 山东 济宁 273500；2.广东省人民医院骨科， 广东 广州 510030)

【摘要】目的 观察微创经椎间孔椎间融合术治疗腰椎退行性疾病的临床疗效。方法 选择2010年2月～2015年2月我院收治的腰椎退行性疾病患者96例，根据随机数字表法分为治疗组与对照组各48例，治疗组给予Quadrant微创经椎间孔椎间融合术，对照组给予开放经椎间孔椎间融合术。结果 所有患者都顺利完成手术，切口均Ⅰ期愈合，不过治疗组的切口长度、术中出血量、术后引流量与术后住院时间明显少于对照组(P<>P<>P<>P<>P<>P<0.05)。结论>

【关键词】椎间孔椎间融合术； 腰椎退行性疾病； 脊髓神经功能； Quadrant通道

随着老龄化社会的到来，腰椎退行性疾病在我国的发病率逐年上升，其症状呈缓慢加重表现，多需要进行手术治疗[1-2]。当前治疗腰椎退行性疾病最经典的手术方式依旧是腰椎椎间融合技术，通过对神经减压、在相邻椎体间植骨融合，重建椎间隙高度[3]。其中经椎间孔腰椎椎间融合术(Transforaminal Lumbar Interbody Fusion，TLIF)可以获得良好的神经减压和节段融合固定，在保留对侧的后方结构即可达到充分减压的目的[4]。但是开放性经椎间孔椎间融合术对于组织的损伤大，术中出血多，术后恢复比较慢，给临床工作带来了较多不便[5]。当前微创脊柱外科在世界范围内得到了长足发展，得到了医生和患者的共同认可，其中经Quadrant通道辅助下微创经椎间孔椎间融合术具有出血少、恢复快、并发症少的特点，可以通过管状扩张器建立工作通道，经椎旁肌肉间隙直达手术操作部位，手术创伤少[6-8]。本文具体分析了微创经椎间孔椎间融合术治疗腰椎退行性疾病的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年2月～2015年2月我院收治的腰椎退行性疾病患者96例。纳入标准：年龄40～80岁，适应手术治疗；通过病史、查体、X线及CT/MRI检查确诊为腰椎单间隙退变性疾病；临床表现为间歇性跛行、患侧臀部或下肢的放射痛、腰痛；既往没有腰椎开放性手术史；知情同意本研究且得到医院伦理委员会的批准。排除标准：既往腰椎骨折外伤病史；神经性疾病患者；临床资料不完整者。根据随机数字表法分为治疗组与对照组各48例，治疗组中男32例，女16例；年龄28～74岁，平均年龄(50.22±6.44)岁；病变节段：L4/5节段30例，L5/S1节段18例；平均体重指数(23.01±3.90)kg/m2；脊髓功能(Frankel分级)：A级8例，B级30例，C级10例。对照组中男31例，女17例；年龄28～73岁，平均年龄(51.12±6.33)岁；病变节段：L4/5节段31例，L5/S1节段17例；平均体重指数(23.23±3.44)kg/m2；脊髓功能：A级9例，B级31例，C级10例。两组患者的性别、年龄、脊髓功能、体重指数、病变节段等基线资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 治疗组：给予Quadrant微创经椎间孔椎间融合术，全身麻醉，取俯卧位。“C”型臂X线机下准确定位病变椎间隙及椎间隙上、下椎体椎弓根根部，沿病变椎间隙上、下椎弓根体表标记连线做纵行切口，切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜，钝性分离软组织，放置逐级扩张套管和Quadrant微创小通道系统，暴露椎板、椎板间隙和关节突关节，电凝止血。咬除通道内软组织、关节突内侧和部分上位椎板，神经剥离增生黄韧带，保护并松解神经根。显露退变椎间盘并以尖刀切开纤维环摘除退变髓核组织，清除椎间盘组织，刮除上、下椎体终板软骨。将自体碎骨填入已处理椎间隙并打压至椎间隙前缘，选择适宜椎间融合器植入。于双侧椎弓根共植入螺钉，连接棒加压固定椎弓根螺钉，术毕。对照组：给予开放经椎间孔椎间融合术，全身麻醉成功后取俯卧位，以病变椎间隙为中心，取腰后正中纵行切口，切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜，电凝刀沿棘突双侧骨膜下剥离椎旁肌至双侧关节突外侧。自动拉钩撑开暴露出双侧椎板，显露椎板间隙，后续处理同治疗组。所有患者术后放置负压引流，逐层严密缝合切口，均常规应用抗生素、脱水剂、激素及神经营养药物，循序渐进进行功能锻炼。

1.3 观察指标 ①围手术期指标：观察记录两组的切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量和术后住院时间。②Frankel分级：所有患者在术前与术后3个月进行Frankel分级脊髓功能障碍评分，分为A、B、C、D 4级，分级越高，脊髓神经功能越好。③Oswestry功能障碍评定：所有患者在术前、术后3个月选择Oswestry功能障碍问卷表进行评分，包含了生活方面的相关基本情况，得分越高表示功能障碍越严重，量表具有很好的信效度。④并发症：观察与调查两组患者在术后3个月内发生的并发症情况，主要为脑脊液漏、胃肠反应、褥疮、气胸等。

1.4 统计学分析 应用SPSS 10.00软件进行数据分析，计量数据采用±s表示，组内与组间对比采用t检验；而等级资料采用轶和检验，计数资料采用2检验， P<>

2 结果

2.1 围手术期指标对比 所有患者都顺利完成手术，切口均Ⅰ期愈合，不过治疗组的切口长度、术中出血量、术后引流量及术后住院时间均明显少于对照组(P<>

2.2 脊髓神经功能变化对比 经过评定，两组术后3个月的脊髓神经功能都明显好于术前(P<>P<>

2.3 Oswestry功能障碍评分对比 经过评分，治疗组与对照组术后3个月的Oswestry功能障碍评分为(13.45±4.18)分和(21.98±5.14)分，都明显低于术前的(32.98±4.11)分和(33.08±4.08)分(P<>P<>

表1 两组患者围手术期指标对比±s)

Table1 The perioperative indexes

组别n切口长度(cm)手术时间(min)术中出血量(ml)术后引流量(ml)术后住院时间(d)治疗组484.31±1.10163.99±10.44153.99±13.2265.29±8.495.11±1.39对照组488.45±1.92157.20±12.98318.30±16.33175.02±11.468.67±1.66t9.1930.34214.09219.3356.352P<0.05>0.05<><><>

表2 两组患者手术前后神经功能变化对比(n)

Table 2 Neurological change before and after surgery

组别n术前A级B级C级D级术后A级B级C级D级治疗组488301000121422对照组489311004161216Uc0.0094.092P>0.05<>

表3 两组患者手术前后Oswestry功能障碍评分对比(分，±s)

Talbe3 Oswestry disability scores before and after surgery in the two groups

组别n术前术后3个月tP治疗组4832.98±4.1113.45±4.1815.873<><0.05t0.1947.135p>0.05<>

2.4 并发症对比 经过随访调查，治疗组术后3个月内的褥疮、气胸、脑脊液漏、胃肠反应等不良反应发生情况均明显少于对照组(P<>

表4 两组患者术后3个月的并发症发生情况对比[n(×10-2)]

Table 4 Postoperative 3-month complications in the two groups

组别n脑脊液漏胃肠反应气胸褥疮治疗组481(2.1)2(4.2)0(0.0)2(4.2)对照组484(8.3)5(10.4)3(6.3)4(8.3)Uc6.938P<>

3 讨论

腰椎退行性疾病是临床上比较常见的疾病，可破坏脊柱的椎体和椎间盘，容易导致骨折的发生[9]。理想的腰椎融合技术应具备尽可能小的手术创伤，坚强的内固定，彻底减压和充分的植骨融合[10]。经椎间孔腰椎椎体间融合术在当前临床上的应用比较多，能保留后纵韧带及部分骨性和韧带的支持结构，有利于腰背肌功能恢复；能同时对内外侧进行减压，并且椎间融合面积更大[11]。微创经椎间孔椎间融合手术有着更小的手术切口及软组织剥离损伤，在坚强内固定的基础上，可以早期下床活动并行康复锻炼，从而对患者更加有益[12]。本研究中所有患者都顺利完成手术，切口均Ⅰ期愈合，不过治疗组的切口长度、术中出血量、术后引流量及术后住院时间均明显少于对照组(P<>

在经椎间孔椎间融合术中，手术中不会切除太多脊柱后方维持稳定的结构，术中也不会过度牵拉硬膜囊及神经根；不会损伤腹膜后脏器，从而对于脊髓功能有促进恢复的作用[13]。而经Quadrant通道下手术入路直接位于手术工作区域正上方，可直达相应病变节段，减少了对椎旁软组织的过分剥离等暴力操作[14]。本研究结果显示，两组患者术后3个月的脊髓神经功能都明显好于术前(P<>P<0.05)。其原因主要在于微创手术避免了对肌肉附着及神经血管的损伤，并不切除前纵韧带及对侧的后纵韧带，>

在正常生理状态下，椎旁肌所发挥的作用对于脊柱整体稳定性的维持具有重要意义。经椎间孔椎间融合术仅需要暴露单侧神经根孔，只去除单侧关节突关节维持脊柱稳定性，也可以减少对硬脊膜的牵拉[15]。不过开放手术在显露过程中不可避免地要对椎旁肌进行相应程度上的切开、剥离，都会对椎旁肌造成不同程度的损害，并由此可能带来腰椎术后长期并发症。Quadrant通道中的“Y”型导光束可提供全手术视野的照明需要，扩大了手术适应证[16]。并且由于避免了过分的暴力操作，术中肌肉压力大大降低，肌肉损伤程度亦相应减轻，减少了术后并发症的发生[17-18]。本研究结果显示，治疗组与对照组术后3个月的Oswestry功能障碍评分都明显低于术前(P<>P<>P<>

4 结论

本研究结果显示，微创经维间孔椎间隔合术治疗腰椎退行性疾病能减少对患者的创伤，促进脊髓神经功能与腰椎功能的恢复，安全性佳，有利于患者术后康复。

【参考文献】

[1]俞伟杨, 何登伟,刘飞俊.微创与开放经椎间孔椎间融合术治疗单间隙腰椎退行性疾病及中长期临床疗效比较[J].浙江创伤外科,2015,2(13):201-205.

[2]张威, 黄爱兵,赵春明,等.Mast Quadrant可扩张管通道下治疗第五腰椎横突综合征1例[J].中华全科医师杂志,2015,14(2):148-149.

[3]Yang Y, Hong Y, Liu H, et al. Comparison of clinical and radiographic results between isobar posterior dynamic stabilization and posterior lumbar inter-body fusion for lumbar degenerative disease: A four-year retrospective study[J].Clin Neurol Neurosurg,2015,9(136):100-106.

[4]杨志发, 刘展亮,张惠城.微创可扩张通道下腰椎间盘切除结合椎间孔腰椎融合术治疗极外侧腰椎间盘突出症的疗效[J].中国实用医药,2015,14(5):81-82.

[5]张结合, 张滟,任戈亮,等.Quadrant系统结合经皮椎弓根钉内固定治疗腰椎退变性疾病的疗效观察[J].中国基层医药,2015,22(4):576-579.

[6]Kukreja S, Ambekar S, Ahmed OI, et al. Impact of elective versus emergent admission on perioperative complications and resource utilization in lumbar fusion[J].Clin Neurol Neurosurg,2015,22(136):52-60.

[7]杨明杰, 李立钧,潘杰,等.基于3D打印技术和微创腰椎椎间孔外椎体间融合术的设计[J].中华创伤骨科杂志,2015,17(1):23-28.

[8]张建乔, 曾忠友,叶招明,等.微创经椎间孔椎间融合术并单侧椎弓根固定治疗老年人腰椎退变性疾病的临床疗效观察[J].中华老年医学杂志,2015,34(3):290-293.

[9]丁文彬, 郑召民,王建儒,等.微创与开放经椎间孔椎体间融合术治疗单节段腰椎病变的Meta分析[J].中国脊柱脊髓杂志,2015,25(1):45-53.

[10] 王庆敏， 陈鲁峰，曾蔚林，等．经MAST Quadrant通道下微创腰椎融合术近期疗效观察[J].临床骨科杂志，2011,14(6):605-608.

[11] Sahoo MM, Mahapatra SK, Sethi GC, et al. Posterior-only approach surgery for fixation and decompression of thoracolumbar spinal tuberculosis: a retrospective study[J].J Spinal Disord Tech,2012,25(7):217-223.

[12] 何升华, 马笃军,孙志涛,等.MAST Quadrant通道下椎旁肌间隙人路经伤椎椎弓根植骨治疗胸腰椎爆裂骨折[J].中国骨伤,2015,28(1):17-20.

[13] 王作伟, 吴浩,陈赞,等.减少腰椎经皮椎弓根螺钉内固定手术中放射暴露的研究[J].中华神经外科疾病研究杂志,2015,14(1):37-40.

[14] 林昊， 何仿，王雷，等．改良经椎间孔椎体间融合术在治疗I、II度腰椎滑脱症中的运用[J].中国矫形外科杂志,2011,8(22)：78-79.

[15] Shi J, Tang X, Xu Y, et al. Single-stage internal fixation for thoracolumbar spinal tuberculosis using 4 different surgical approaches[J].J Spinal Disord Tech,2014,27(7):247-257.

[16] 季日旭, 杨益宇,吴银生,等.小切口单侧椎弓根螺钉固定联合TLIF治疗腰椎退行性疾病[J].中国医师杂志,2015,17(2):289-291.

[17] Lee WT, Liu G, Thambiah J, et al. Clinical outcomes of single-level lumbar artificial disc replacement compared with transforaminal lumbar interbody fusion in an Asian population[J].Singapore Med J,2015,56(4):208-211.

[18] Hey HW, Hee HT. Open and minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: comparison of intermediate results and complications[J].Asian Spine J,2015,9(2):185-193.

The clinical effects analysis of minimally invasive transforaminal interbody fusion for treating lumbar degenerative disease

ZHANG Zifang1，JIANG Zhengming1，YIN Dong2

(1.Department of Spinal Surgery, Yankuang General Hospital, Zoucheng 273500, Shangdong, China;2. Department of Orthopedics, Guangdong People′s Hospital, Guangzhou 510030, China)

【Abstract】Objective To evaluate the clinical effects of minimally transforaminal interbody fusion for treating lumbar degenerative disease. Methods 96 patients with lumbar degenerative disease from February 2010 to February 2015 in our hospital were divided into the treatment group and the control group based on the random number table. The treatment group were received minimally invasive transforaminal Quadrant interbody fusion, and the control group were received open transforaminal lumbar interbody fusion. Results All patients were successfully operated and with Ⅰ incision healing. The incision length, blood loss, postoperative drainage and postoperative hospital stay in the treatment group were significantly less than that of the control group (P<0.05). the="" postoperative="" 3-month="" neurological="" function="" were="" significantly="" better="" than="" the="" preoperative="">P<0.05), while="" the="" postoperative="" 3-month="" neurological="" function="" in="" the="" treatment="" group="" were="" significantly="" better="" than="" that="" of="" the="" control="" group="">P<0.05). the="" postoperative="" 3-month="" oswestry="" disability="" scores="" in="" the="" treatment="" group="" and="" control="" group="" were="" 13.45±4.18="" and="" 21.98±5.14,="" which="" were="" significantly="" lower="" than="" the="" preoperative="" (32.98±4.11,="" 33.08±4.08)="">P<0.05). the="" postoperative="" 3-month="" bedsores,="" pneumothorax,="" cerebrospinal="" fluid="" leakage,="" gastrointestinal="" reactions="" in="" the="" treatment="" group="" were="" significantly="" less="" than="" that="" of="" the="" control="" group="">P<0.05). conclusion="" minimally="" invasive="" transforaminal="" lumbar="" interbody="" fusion="" for="" treating="" lumbar="" degenerative="" disease="" can="" promote="" the="" recovery="" of="" renal="" function="" and="" lumbar="" spinal="" cord,="" it="" has="" good="" security="" that="" is="" conducive="" to="" the="" rehabilitation="" of="">

【Key words】Transforaminal interbody fusion; Lumbar degenerative diseases; Neurological function; Quadrant channel

基金项目：广东省医学科研基金(A2014030)

【中图分类号】R 681.5+3

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2017.03.018

(收稿日期：2015-08-25； 编辑： 母存培)