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ACS合并消化道出血，抗栓治疗是否继续？阿司匹林和氯吡格雷如何二选一？哪些PPI可以与氯吡格雷联用？再出血了怎么办？看完此文，这4个问题迎刃而解！ 记者 | 渝小苏 来源 | 医学界心血管频道 上周推送的一文中，我们讨论了ACS合并消化道出血的4张评分表（可点击右侧蓝字阅读：4张评分表，教你合理评估ACS合并上消化道出血），今天我们来讨论在临床处理中容易遇到的问题和治疗策略。 一 抗栓是否继续？一场出血和缺血的博弈 根据《2016年中国ACS抗栓治疗合并消化道出血多学科专家共识》，临床上要依据出血程度和缺血风险调整抗栓治疗的策略。 1. 小出血（如BARC＜3型）患者，可以充分止血及监测下继续服用抗栓药物； 2. 严重出血（如BARC≥3型）或内镜提示高危（Forrest分级I-IIb）的患者，应考虑减少药物种类及剂量。当出血无法控制或可能威胁生命时，应立即停药； 3. 血栓事件高风险患者（如裸金属支架BMS植入≤1个月，或药物洗脱支架DES植入≤3个月）应积极采用内镜下止血治疗，并尽可能保留双联抗血小板治疗（DAPT）。 那么，出血后停用抗血小板药物的患者，应该何时开始抗血小板治疗是安全的呢？指南提出，满足以下条件则考虑出血得到控制，5天后可恢复使用抗血小板药物： 1. 血流动力学稳定； 2. 不输血情况下，血红蛋白保持稳定； 3. 血尿素氮BUN不继续升高； 4. 肠鸣音不活跃； 5. 便潜血转阴（非必须条件） 二 阿司匹林or氯吡格雷，孰走孰留？ 我们先谈阿司匹林。出于对出血事件的恐慌，很多患者会在消化道出血后停用阿司匹林，但是实际上已经有大量研究证明，上消化道出血后长期停用阿司匹林将增加全因死亡率。 2015年欧洲胃肠内镜学会的指南中，用流程图的方式展现了不同出血风险病变下阿司匹林的处理原则，并建议如有可能，尽量维持阿司匹林的治疗。 除此之外，合并有消化性溃疡并服用PPI的患者，阿司匹林不会影响溃疡的愈合，而氯吡格雷则明确证明会影响胃粘膜的修复。因此，对于单用阿司匹林的消化性溃疡出血患者，不建议使用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林联合PPIs的治疗。 三 当PPI遇上氯吡格雷 氯吡格雷和许多PPI一样，都有共同的代谢途径，即肝细胞色素P450 （CYP2C19），因此，合用PPI可能会导致药效减弱。 但是，好在不同PPI之间代谢途径有所不同：泮托拉唑除通过P450系统代谢外，还通过“转硫基旁路”代谢，雷贝拉唑则不直接通过P450系统代谢，二者对P450酶的影响最小。 因此，如果以PPI对CYP2C19的抑制强度来排名，应该是：泮托拉唑＝雷贝拉唑＜埃索美拉唑＜奥美拉唑＜兰索拉唑。临床上推荐泮托拉唑或雷贝拉唑与氯吡格雷联用。 四 再出血，难以回避的“伤” 发生消化道出血后，再出血是医生和患者都难以避免的问题。总体来说，约13%的成功止血患者会发生再出血，而且其中约50%是发生在成功出血后的前3天。因此，如何做好出血时的急性期管理，对减少再出血风险尤为重要。 2008年发表在Am J Gastroenterol的综述指出，再出血的预测因素有以下几方面： 1. 血流动力学不稳定； 2. 活动性出血； 3. 溃疡＞2cm； 4. 溃疡位于十二指肠后部； 5.溃疡位于胃小弯。 那么，如何防治再出血呢？以下有4点建议： 1. 高剂量静脉PPI可降低再出血患者死亡率。 2. 73%的再出血患者可再次通过内镜成功止血。因此，建议再出血后尽早行内镜检查。 3. 对于难治性出血患者，介入栓塞治疗成功率可达93%。因此，再次内镜止血未成功患者可考虑介入栓塞治疗。 4. 内镜显示，无法控制的大出血或经内镜和介入栓塞治疗仍无法止血的患者，建议行外科手术治疗。 关于会议： 2017年5月25-28日，“第十一届东方心脏病学会议”在上海世博中心召开，会议学术内容涵盖心血管疾病预防、高血压、动脉粥样硬化、冠心病介入、心律失常、心力衰竭、结构性心脏病、肺循环疾病、心血管病影像、血栓相关病、心脏康复、精准与再生医学、心血管护理等领域。 东方会力求多角度探讨心血管病领域现代科学和技术的发展和应用，大会注重基层需求，注重中青年骨干开展跨学科和跨地区联合研究，为心血管同仁间切磋技艺、百家争鸣提供广泛交流的平台。《医学界》东方会报道组将持续为您带来会议最新热点报道，敬请期待！ |
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