PCI术后消化道大出血的紧急处理

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是当前治疗急性冠脉综合征的重要手段。为了预防术后支架内血栓的形成，抗血小板药物治疗已被国内外许多指南的强烈推荐，但由此带来的出血风险也呈逐渐增加的趋势，尤其是消化道出血已成为心血管医师所面临的棘手问题。一旦发消化道生出血，应如何给予紧急处理？在中华医学会第十七次全国心血管大会暨第九届东方心脏病学会议上，来自上海交通大学医学院附属瑞金医院张瑞岩教授给我们传授了宝贵的经验。

一、急性消化道出血治疗原则

1.多学科合作共同商讨治疗策略，平衡获益和风险以决定是否停用抗血小板药物。

2.大剂量静脉应用质子泵抑制剂（PPI）。

3.必要时给予输血或内镜下止血。

4.急性、严重出血的患者需暂时停用抗血小板药物，并严格掌握输血适应证。

二、急性消化道大出血的处理策略

（一）输血

1.急性失血时，首先补充晶体。

2.是否输血，不仅仅取决于血红蛋白的含量，更取决于患者的症状（如是否存在血容量不足所导致的胸痛、晕厥、短暂性脑缺血发作等）和缺血并发症（如瓣膜性心脏病和心衰）。

3.对血流动力学稳定、血细胞比容>25%或Hb>80g/L的患者可暂不输血。经积极治疗严重出血仍不能控制者，必要时可输血小板，因部分出血与过度应用抗血小板药物有关。

（二）应用PPI

1.行胃镜前，给予负荷量PPI，然后继续给予静脉输注。

2.根据胃镜检查结果，继续静脉输注或口服PPI。

3.重视PPI对服用氯吡格雷患者心血管事件的影响。

与单用氯吡格雷相比，联合不同PPI均影响氯吡格雷的抗血小板聚集作用，其中奥美拉唑的抑制作用最强。2009年至今，美国食品药品管理局（FDA）与欧盟相继警示氯吡格雷不应与奥美拉唑（及埃索美拉唑）联合使用，但不包括其他的PPI。对于消化道出血高危患者需联合PPI时，建议避免使用CYP2C19抑制作用强的PPI，如奥美拉唑和艾索美拉唑。

（三）内窥镜检查和治疗

1.早期（24小时内）内窥镜检查和治疗，可降低出血、输血和外科手术风险。

2.早期内窥镜检查是安全的。

3.当无进行心肌缺血和心衰有关的肺低血氧饱和度时，方可进行内窥镜检查。

（四）中断抗血小板药物治疗

1.严重出血时，阿司匹林和氯吡格雷可以安全停用24小时，在这期间，评估持续性出血风险，主要是进行内窥镜检查。根据胃黏膜损伤程度，出血1～2天内重新服用氯吡格雷，1～2周内服用阿司匹林。

2.如果患者发生活动性出血，常需停用抗血小板药物直至出血情况稳定。但某些患者因停用抗血小板药物会增加血栓事件风险，尤其是ACS、置入裸金属支架1个月内、药物涂层支架6个月内的患者，建议尽量避免完全停用抗血小板药物。

3.当严重消化道出血威胁生命时，需停用所有的抗凝和抗血小板药物，停药3～5天后，如出血情况稳定，可重新开始使用阿司匹林或氯吡格雷，尤其是心血管病高危风险的患者。

4.阿司匹林导致的消化道出血在经过PPI治疗和（或）内窥镜下止血后，再严密监测下至少观察24小时，如没有发生再出血，可重新开始抗血小板治疗，但需要与PPI联合使用。

（五）外科手术

如果无法通过药物及内窥镜止血，应考虑手术治疗。