中医在线问诊单(常规14项)中 医 问 诊 单
问诊时间: 年 月 日
年龄: 0-100 性别: 男、女 婚否: 未婚、已婚 职业: 行业名称 体型:匀称、偏胖、偏瘦
主诉:现有最主要不适及症状或病名(尽量详细)
一:有畏寒怕冷吗?怕热?或者忽冷忽热,有没有汗出?气候变化症状是否加重,哪些症状加重? 二:头部有无异常?如胀、痛、晕等?颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感? 三:眼、耳、鼻、喉、口,是否有异常? 四:精神状态如何?有无心烦、易怒、叹息、健忘? 五:小便如何?一日几次?每次尿量多吗?颜色?是否有尿滴沥、尿不尽感?是否刺痛?夜起几次? 六:大便如何?有无便秘?几日一次?拉肚子?大便成不成形?干燥?放屁多不多?放屁或大便后主诉症状是否减轻? 七:胃口如何?食欲好还是差?还是饥不欲食?喜欢什么口味的饮食? 八:是否口渴、想喝水?喜欢喝温热水还是冷水?或者口渴却不想喝水? 九:睡眠如何?是否失眠?睡觉会烦躁吗?是否多梦? 十:胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常?如:心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等? 十一:四肢是否异常?如:四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗? 十二:(男)房事是否正常?有无早泄阳痿?是否遗精?是否经常手淫?或者其他症状? 十三:(女)月经和白带是否正常?有无痛经?月经量多还是少?月经提前还是推后?来月经到结束一般几天?月经色淡红还是暗红 有无血块?白带多还是少?白带颜色如何?白带有无异味? 十四:脉有没有力?一分钟多少次?有没有早搏? 十五:除了上面的,身体还有其他异常之处吗?
|