基层中医之家 中 医 问 诊 单 |
问诊时间:2017年 月 日 | 姓名: | 年龄: | 性别: |
婚否: | 住址: | 身高: | 体重: KG |
注意:中医讲究“辨证论治”,以下项目一定要填详细,越详细辨证越准确,才能找到病因以治本。通过网络寻医问方,本身不符合中医辨证论治体系,其四诊的采集因医者而异,很难保证其收集的正确性或精准性,从而处方用药也会存在较大的不可靠性,其讨论只能做为一种指导思路和建议;如出现意料之外的纠纷,后果自负。感恩您的配合! |
主诉:现有最主要不适及症状(尽量详细): 答: |
一:有畏寒怕冷吗?还是怕热?或者忽冷忽热 有没有汗出?气候变化症状是否加重,哪些症状加重? 答: |
二:头部有无异常?如胀、痛、晕等?颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感? 答: |
三:眼、耳、鼻、喉、口,是否有异常?如咽干口燥、口苦、目眩、目赤、耳鸣耳聋等等。 答: |
四:精神状态如何?是否容易劳累、犯困?有无心烦、易怒、喜叹息等? 答: |
五:小便如何?一日几次?每次尿量多吗?颜色?是否有尿滴沥、尿不尽感?是否刺痛?夜起几次? 答: |
六:大便如何?有无便秘?几日一次?拉肚子?大便成不成形?一日几次? 答: |
七:胃口如何?食欲好还是差?还是饥不欲食? 答: |
八:是否口渴、想喝水?喜欢喝温热水还是冷水?或者口渴却不想喝水? 答: |
九:睡眠如何?是否失眠?睡觉会烦躁吗?是否多梦? 答: |
十:胸部、胃脘部、腹部、小腹部有无异常?如:悸动、喘累、烦闷、疼痛、胀满等? 答: |