医护一体化在人工肝治疗肝衰竭患者中的应用*

·论著·

医护一体化在人工肝治疗肝衰竭患者中的应用*

宋甜爽 陈珍 李自琼 周永碧 黄文祥

(重庆医科大学附属第一医院感染科， 重庆 400016)

【摘要】目的 探讨医护一体化模式在人工肝支持系统(ALSS)(简称人工肝)治疗肝衰竭患者中的应用及效果评价。方法 将100例肝衰竭采用人工肝治疗患者分为观察组和对照组各50例，观察组实施医护一体化管理模式，对照组给予传统护理服务模式。实施12个月(2015年2月～2016年2月)后比较两组患者人工肝治疗过程中不良反应的发生率、患者满意度以及生活质量。结果 实施医护一体化管理模式后，观察组患者人工肝治疗过程中不良反应的发生率有所降低(P<>P<>P<0.05)。结论>

【关键词】医护一体化； 肝衰竭； 人工肝； 不良反应； 生活质量

医护一体化的起点是病人的需求，终点是患者的满意，强调医护团结合作，共同战胜疾病[1]。美国护理协会将医护合作定义为：医生和护士之间的一种可靠的合作过程，医护双方都能认可并接受各自的行为和责任，能保护双方的利益和有共同实现的目标[2]。医护之间的良好的合作和沟通关系是医疗工作安全和效率的工作保障[3]。肝功能衰竭是临床常见的严重肝病症候群，具有较高的发病率和致死率[4]。因为肝源的紧缺，人工肝支持系统(artificial liver support system, ALSS)(简称人工肝)治疗已成为肝衰竭的紧急救治方法[5]。它能有效地去除各种代谢产物、内毒素及各种有害的细胞因子和炎性介质,补充蛋白质、调理素及凝血因子等多种生物活性物质,改善机体内环境, 为肝细胞再生和肝功能恢复创造有利的条件[6] 。但是人工肝治疗患者会出现低血压，过敏，低钙血症等不良反应，不但影响治疗方案的实施，还可能导致患者满意度下降甚至医疗纠纷。我们针对现存的问题，建立以医护一体化管理模式为主体的护理干预模式，有效防范不良反应，提高人工肝救治水平，提升患者满意度，提高患者生活质量，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究开始时间为2015年2月1日，将我科行人工肝治疗肝衰竭患者100例纳入本研究对象。按照患者入院顺序，前50例设为对照组，后50例为观察组，截止到2016年2月，除观察组3例患者因自身原因，在人工肝治疗后自动出院外，其余97例患者被纳入研究，共进行人工肝治疗128次。所有患者诊断均符合2012年版《肝衰竭诊治指南》[7]。两组患者性别、年龄、实验室指标等基数资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基线资料

Table 1 The baseline data

项目观察组对照组统计量P性别(男/女)28/1933/170.429①0.513年龄(岁)44(28～63)43(20～64)0.280②0.781ALB(g/L)30±5.6030.67±5.920.310②0.758TBIL(μmol/L)291.57±87.16286.76±95.570.193②0.850PTA46.82±26.3248.15±24.160.140②0.889

注：①为计数资料，采用四格表的卡方检验；②为正态分布资料，进行独立样本t检验

1.2 方法 对照组采用传统护理服务模式，根据患者情况给予术前术后护理，包括饮食、休息、活动、心理护理、病情观察等方面。观察组采用医护一体化管理模式，具体方法如下：①建立人工肝医护一体化诊疗小组，科主任及护士长担任小组组长，负责管理小组成员和推动计划的实施；人工肝操作护士、责任护士和主管医生担任操作人员，负责实施计划步骤和完成目标。②拟定人工肝医护一体化工作模式：患者入院时主管医生和责任护士一起进行评估，决定实施人工肝支持系统治疗的患者即为观察对象。?人工肝治疗实施前，由主管医生和人工肝操作护士、责任护士共同对患者进行生命体征、凝血功能、肝肾功能、过敏史、心理、文化、经济等方面评估，对现有的健康问题作出诊断，医护一起制定具体诊疗护理方案以及治疗目标，包括治疗模式、抗凝方案、血流速度、可能出现的风险、心理问题、活动饮食计划等，然后分工合作：主管医生负责向患者及家属讲解疾病相关知识，治疗方案；人工肝操作护士讲解治疗过程中的护理要点，注意事项等，酌情与治疗效果好的患者或家属现身说法沟通交流，增强治疗信心；责任护士负责人工肝治疗前对患者的病情观察、心理疏导、健康宣教及安排具体的休息活动饮食计划等，使患者及家属能充分了解整个人工肝治疗过程，并掌握配合要点，缓解患者术前恐惧及紧张心理，有利于人工肝治疗顺利开展。?治疗中，由医生建立股静脉循环通路，人工肝操作护士全程协助，了解股静脉穿刺情况，预防穿刺点周围血肿。建立体外循环回路，警惕因大量血液引出体外发生血压降低，并给予地塞米松5mg预防过敏。根据患者术前的凝血酶原活动度(PTA)调整抗凝方案，抗凝剂采用肝素钠(浓度为250U/ml)，具体推注量(见表2)。置换血浆800ml时静脉注射葡萄糖酸钙1g防止低钙血症，治疗后给予等量鱼精蛋白拮抗肝素。整个治疗过程中，医护共同参与，根据患者发生的不良反应，制定相应的处理方案。?治疗结束后，医护共同制定饮食活动方案，促进患者尽快恢复。医生告知治疗结果，使患者了解病情；责任护士一方面加强与患者的沟通，了解患者对健康知识的掌握程度及自身的需求并且评估患者的心理状态，避免因治疗结果不理想出现的消极情绪，做好心理支持和干预；另一方面，需加强对患者的病情观察，如股静脉置管拔管处的渗血渗液情况等，并适时与医生良好沟通，医护信息对称，口径一致，使患者能够感受到人工肝治疗全程中医护紧密合作的新医学模式。③开展医护共同交接班。人工肝医护一体化诊疗小组与夜间值班医生和护士分别进行一对一书面、口头和床旁交接班。④成立专项业务培训机制，人工肝治疗团队成员每月安排业务学习1次，学习内容包括肝衰竭治疗指南，人工肝操作规范，病例分析以及国内外发展动态等，鼓励医护共同参与各种人工肝学术会议，相互交流经验。促进医护技能提升，增强团结合作感。⑤开展人工肝床旁查房活动，由医生介绍患者术后病情恢复情况和对应的治疗方案，护士讲解恢复过程中的护理计划以及康复知识，并评价效果，及时弥补不足，保证各项措施落实到位。⑥医护共同完成人工肝患者的出院指导和出院后的随访工作。由主管医生和责任护士根据患者病情的恢复情况，制定出适合患者的康复计划和复诊计划。护士在患者出院后1周内完成对其的随访工作，医生在护士随访后1周内完成对其的随访工作，包括对患者复诊时间的确认、药物的服用情况及康复知识的掌握程度等。

表2 肝素钠抗凝方案明细表

Table 2 Schedule of anticoagulant solution

PTA(×10-2)首次推注(ml)继续追加(ml/h)≥50 8440～505.5～7426～394.0～52.5≤25 不推注2.5

注：肝素钠浓度250 U/ml

1.3 评价指标 比较两组患者不良反应发生率，患者满意度及生活质量。①人工肝治疗过程中，观察记录患者不良反应的发生情况，包括低血压，过敏，低钙血症等。②患者满意度：采用电话回访调查患者对人工肝治疗的满意度，访谈者为一名经过访谈培训的护理研究生，访谈内容统一为受访对象对人工肝治疗过程的满意度评价，按照101点数字评分法，0分表示不满意，100分表示最满意。③生活质量：使用1991年浙江大学医学院社会医学教研室翻译的中文版SF-36量表，该量表有8个维度，包括生理机能，生理职能，躯体疼痛，一般健康状况，社会功能，精力，情感职能和精神健康，其内容效度指数为0.87。

1.4 统计学分析 本研究数据资料均采用SPSS 17.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，以P<>

2 结果

2.1 不良反应发生率比较 两组患者不良反应发生情况，可以看出，观察组的不良反应发生率为6.4%，低于对照组的发生率22%，差异具有统计学意义(P<>

2.2 患者满意度 两组患者满意度比较情况，观察组患者满意度评分为(97.6±2.0)，明显高于对照组的(89.1±3.5)，差异具有统计学意义(P<>

2.3 患者生活质量评分比较 观察组生理机能、生理职能、精神健康、情感职能、社会功能、精力、躯体疼痛、一般健康状况评分均高于对照组(P<>

表3 两组患者不良反应的发生率比较

Table 3 Comparison of incidence of adverse reactions in the two groups

组别n次数不良反应(×10-2)发生未发生2P观察组47675(7.46)62(92.54)对照组506117(27.87)44(72.13)9.3410.002

表4 两组患者满意度比较

Table 4 Comparison of of patients satisfaction

组别n满意度评分tP观察组4787.6±2.0对照组5089.1±3.510.870.000

3 讨论

3.1 医护一体化工作模式具有科学性、先进性和实用性。医护一体化是一种新的全面、全程、全责的医疗工作模式，是以患者为中心，医生和护士协同工作为导向，提升患者满意度为目标[8]。医护一体化强调医护人员之间的地位平等性[9]，将医生和护士组成相对固定的诊疗团队，以医护小组的形式为病人提供治疗、护理、康复一体化的责任制整体医疗服务。医护一体化的工作模式打破了原有的医患、护患两条平行线的模式，重建医、护、患三位一体的崭新工作格局[10]，医护参与诊疗计划的制定、实施，共同讨论诊疗护理方案，医护共同交接班、查房及病例讨论，共同完成出院随访工作，在为患者提供整体护理的基础上提供整体医疗服务。与以往的传统护理服务模式不同，它不再是单纯的护患关系和单一的护理工作模式，它通过医、护、患三者的无缝连接，更能体现以人为本，以患者为中心的服务理念，为患者提供整体的、连续的、人文的、个性化的医疗服务，从而体现出医疗、护理应有的价值。医疗和护理工作是临床工作中的两大核心力量[11]。临床工作复杂多变，对医生和护士的要求也很多，实施医护一体化，促进持续质量改进，有利于工作效率和优质护理服务水平的提高[12]。在临床护理中，采用医护协同小组工作形式，通过共同计划和参与诊疗护理方案，变革护理模式，进行资源重组和流程优化，提高了生产效率和护理质量，进一步深化了优质护理服务内涵[17]。

表5 两组患者生活质量比较±s)

Table 5 Comparison of quality of life between the two groups

项目观察组(n=47)对照组(n=50)tP生理机能90.18±6.7871.35±6.245.687<><><><><0.01精力><><><>

3.2 人工肝不良反应不仅影响人工肝的治疗效果，重者危及患者生命，同时也降低了患者满意度，甚至会导致医疗纠纷。为保障患者安全、提高治疗护理水平和效果是提高患者满意度的基石，医护一体化管理模式可以大大提高患者满意度。大型医院的服务好坏是社会各界关注的焦点，而住院患者体验与满意度评价是检验医院服务的重要指标[17]。患者满意度调查结果提示，医护双方有效的沟通交流，发挥各自的专业特长，为患者带来更多疾病和治疗的信息，使患者明确治疗护理方案，避免了医护信息不对称，医生护士说法不一致，患者缺乏信任度，安全感等弊端，对医护人员的信任感增强，满意度增加，减少了医护患之间的矛盾。患者出院后的随访制度，是延续护理服务的重要途径和手段。延续护理服务为患者提供了持续、不间断的护理，提高了治疗依从性及满意度，促进了病情转归[18]。医护一体化随访模式，更能针对患者病情，提供个性化全程指导，提高患者的生活质量和满意度。研究结果显示，观察组患者满意度评分为(97.6±2.0)，明显高于对照组(89.1±3.5)，证实医护一体化管理模式可以大大提高患者的满意度。

3.3 人工肝支持系统是目前救治肝衰竭的先进技术和有效方法，但存在不同程度的不良反应，通过医护一体化管理模式可以降低人工肝患者不良反应发生率或减轻其症状和体征，提高治疗效果。人工肝支持系统于上世纪70年代进入中国，在李兰娟院士的不断发展和大力推广下，已成为救治肝衰竭的有效疗法[13]。进行人工肝治疗过程中，容易出现几种不良反应，比如建立循环通路时的低血压、新鲜冰冻血浆输注时的过敏反应以及大量血浆使用时的低钙血症[14]。本研究结果显示，医护一体化管理模式可以降低人工肝患者不良反应的发生率或减轻其症状和体征。可能原因在于医护协同工作的中心思想深入人心，激发了医生护士的工作积极性，打破了医患、护患之间互不干预的工作模式，更强调了医护一同促进患者康复的观点，体现出医护紧密合作的新医学模式带来的协调、一致、高效、高水平的医疗服务。患者在治疗过程中由于对疾病和人工肝相关知识的缺乏、手术的恐惧以及对巨大住院花费的担忧，常出现恐惧、焦虑、情绪低落、不配合治疗等不良情绪表现[15]，心理问题影响生理功能，强烈的心理问题可降低人体的免疫力，影响疾病的转归和预后[16]；再加上患者家属对患者病情和治疗方法的不理解，患者缺乏相应的心理支持，这可能会成为导致患者发生各种人工肝不良反应的诱因。采用医护一体化管理模式，让医生、护士和患者共同参与到整个人工肝治疗过程中，根据患者的病情，共同讨论实施诊疗护理方案，为患者提供全程、全面、连续、个性化的医疗服务，打消患者及家属心中顾虑，从而降低人工肝患者不良反应的发生率或减轻其症状和体征。研究结果显示，观察组的不良反应发生率为6.4%，低于对照组的发生率22%，证实医护一体化管理模式可以降低人工肝患者不良反应的发生率，提高其治疗效果。

3.4 肝衰竭患者病情危重，生活质量差，医护一体化管理模式可以提高患者生活质量。肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群[19]。临床上各种原因所致的急慢性肝衰竭比较常见，但治疗难度大，是临床上棘手的难题，单纯药物治疗效果不一，一般较差，尽管监护技术先进、 支持疗法改善，病死率仍高达60%～80%[20]，其中急性肝衰竭病死率极高，在肝移植技术推广之前，生存率不足15%[21]。患者不仅要忍受躯体上的损害，还要饱受负性情绪的折磨，同时还承担着巨大沉重的医疗费用，因而患者的生活质量和幸福感大大降低。现使用1991年浙江大学医学院社会医学教研室翻译的中文版SF-36量表，该量表有8个维度，包括生理机能，生理职能，躯体疼痛，一般健康状况，社会功能，精力，情感职能和精神健康，根据8个不同的方面来评估患者的生活质量。研究结果显示，观察组患者的生活质量显著优于对照组，原因可能在于医护合作制定统一诊疗护理方案，指导患者活动饮食，改善患者营养状况，并及时评价效果，及时弥补不足，保证各项措施落实到位，患者和家属在治疗过程中学习掌握到行之有效的知识和技能，促进了患者生活质量的提高。

4 结论

本研究将医护一体化管理模式实践于人工肝治疗患者，通过改变临床管理模式，促进医疗服务质量提升。医护一体化强调医护合作，协同保障患者安全，共同促进患者康复，可有效减少人工肝治疗不良反应的发生率，提高人工肝救治水平，提高患者满意度，改善患者生活质量，值得临床推广应用。

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The role of health care integration in the prevention of adverse reactions of artificial liver

SONG Tianshuang,CHEN Zhen,ZHOU Yongbi,LI Ziqiong,HUANG Wenxiang

(Department of Infectious Diseases，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China)

【Abstract】Objective To study the application and effect evaluation of health care integration model in artificial liver support system (ALSS) in the treatment of patients with liver failure. Methods 100 cases of liver failure were divided into observation group and control group. 50 cases in the observation group were treated with the integrated management model. 50 cases in the control group were given the traditional nursing service mode. After 12 months (February 2015 to February 2016), the incidence of adverse reactions, patient satisfaction and quality of life were compared between the two groups. Results After the implementation of health integrated management model, the adverse reaction in the group treated with artificial liver process occurring rate decreased (P<0.05). the="" satisfaction="" degree="" of="" the="" patients="" increased="" obviously="">P<0.01). the="" quality="" of="" life="" score="" was="" significantly="" better="" than="" that="" of="" the="" control="" group="">P<0.05). conclusion="" application="" of="" health="" care="" integration="" model="" can="" reduce="" the="" incidence="" of="" adverse="" reactions="" in="" liver="" failure="" patients="" undergoing="" artificial="" liver="" treatment="" and="" improve="" the="" quality="" of="" life="" and="" patient="">

【Key words】Medical integration; Hepatic failure; Artificial liver; Untoward effect; Quality of life

基金项目：国家临床重点专科护理建设项目[(2010)305]

通讯作者：李自琼，E-mail：[e-mail]

【中图分类号】R 575.3

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2017.01.028

(收稿日期：2016-08-22；编辑： 王小菊)