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关键词：多级诊断·多级治疗·排除诊断·外感发热不退
《伤寒论》第五十七条原文：伤寒发汗，已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。
文意。伤寒发汗：伤寒，一级诊断病名，指外感病；发汗，治法，通过发汗治疗。这是何种外感病？我们可以用推演法论证。假设是麻黄汤证，用麻黄汤发汗自解，但服药过多，则汗出过甚，伤阴，伤气，可以形成营卫不和证，故或许是麻黄汤证。假设是桂枝汤证，服桂枝汤自解，但若遇烦劳型营卫不和证，营养不良型营卫不和证病家感受风邪，服了桂枝汤虽外邪已解，可内伤未除，仍有营卫不和证，故或许是桂枝汤证。假设是越婢汤证（太阳温病），服了辛凉解表药（也属发汗法）自解，但若病家阴虚过甚，时难恢复，可以形成营卫不和证，故或许是越婢汤证。假设是大青龙汤证（太阳伤湿病），服了大青龙汤自解，但若利湿过分，伤阴，伤气，可形成营卫不和证，故或许是大青龙汤证。假设是竹叶石膏汤（太阳伤燥病），服竹叶石膏汤自解，但若过服，会生湿，形成脾虚湿困证，此与营卫不和证不同，故不会是竹叶石膏汤证。由此可见，此外感病有四种可能性。
已解：外感症状已经解除。
半日许复烦：经过半天左右的时间，又发热发烦。这种现象在临床上不少见，而且每每难倒医家，或曰此病家有怪病。曾闻一儿外感发烧，住谋省医院，用抗菌素药，烧退而复烧，经月余不愈，耗资五万，医家尴尬无奈，后一实习研究生，在上海给随老师学习时曾遇类似病例，师用输液加少许阿司匹林治愈，此研究生仿治，果助效治愈。若这些省级医家早读仲景本条，何至于尴尬无奈，耗病家巨资！
脉浮数者：脉象浮而数。浮数其实就是反应了营卫不和症状。
可更发汗：可以再用发汗法治疗。为什么呢？上条已经论述：慢慢发汗可以刺激诱导脾脏运化，脾脏运化可以逐步消除营卫不和现象。上述输液加阿司匹林法，就是这种道理。
宜桂枝汤：对于这种营卫不和的发热证状，适宜选用桂枝汤。因为桂枝汤的功能就是强卫气，充营气，平衡营卫。
诊断意。本案是仲景的借案说教条。其学术价值非常重要。其一，外感病有多级诊断，多级治疗。每一级治疗，都必须建立在严谨的脉证诊断上。上一级病机，和下一级病机不尽相同，有时变化很大。决不可一法到底，从第一句解析的推演部分就可以明白。其二，在分析病机时，要紧紧抓住阴和阳（即人身能量和物质）、气和阴（即人身动力和阴液）的关系，务必是使阴阳平衡（能量和物质相统一），气阴相和（动力和阴液流动相匹配）。其三，在诊断过程中，必须熟练掌握排除诊断法。比如本案就是一个典型案例。一级诊断和一级治疗后，症状已除，旋又发热发烦，到底是什么原因，必须进行一一排除。倘若是复感，必有对应的外感症状，本证没有，故不是复感；倘若是外邪入里，必有对应的入里症状，本证没有，故不是外邪入里；倘若是内伤旧疾发作，必有旧疾部位症状，本证没有，故不是内伤旧疾发作；倘若是营卫不和，除营卫不和症状（恶风、自汗）外，必无里证，本案小便清长，说明无内热，再从脾失运化、水液外流、大便自干、营虚血热分析，环环和本案相扣，自然断定二级病机是营卫不和，故选用桂枝汤。仲景煞费苦心的把承气汤证和桂枝汤证放在一起对比，就是让后人学会排除诊断法。
元阳道人（张敏宁）
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