糖尿病性黄斑水肿与玻璃体视乳头牵引的相关性分析*

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糖尿病性黄斑水肿与玻璃体视乳头牵引的相关性分析*

何娜　廖丁莹　郑玉萍　程磊　姚静　王肖华　柏凌　王峰

(西安交通大学第二附属医院， 陕西 西安 710004)

【摘要】目的　分析Ⅱ型糖尿病患者中糖尿病性视网膜水肿与玻璃体视乳头牵引是否相关。方法　选择2015年6月～2016年6月西安交通大学医学院第二附属医院眼科门诊和内分泌科会诊期间诊断为DR(diabetic retinopathy，糖尿病性视网膜病变)的Ⅱ型糖尿病41例患者的临床资料，记录患者的全身检查情况和疾病史，检查所有患者的彩色眼底照相、相干光断层扫描(optical coherence tomography，OCT)、荧光素眼底血管造影(部分患者)检查。根据OCT图像特点选取有玻璃体视乳头牵引的患者21例36只眼作为研究组(A组)，并选取与研究组患者全身和眼底病情相近，OCT检查无玻璃体视乳头牵引20例患者40只眼作为对照组(B组)。两组中与糖尿病有关的因素采用两独立样本均数的t检验和卡方检验；比较两组患者的黄斑部视网膜厚度。 结果　玻璃体视乳头牵引组患者的黄斑区视网膜厚度明显大于对照组 (P<>

【关键词】Ⅱ型糖尿病性视网膜病变； 黄斑水肿； 玻璃体视乳头牵拉

随着人们生活水平的提高和饮食结构的变化，糖尿病的发病逐年增高，根据国际糖尿病联盟(IDF)在2015年最新发布的第7版糖尿病概览 (Diabetes Atlas)， 世界范围内共有4.15亿成年人患有糖尿病，而中国占1.1亿[1]。在眼部，糖尿病患者血视网膜内屏障被破坏，视网膜毛细血管滲透性增加，局部视网膜增厚和发生水肿，累及黄斑部，即发生糖尿病性黄斑水肿(diabetic macular edema DME)[2,3]，DME是导致糖尿病患者视力下降的重要原因[4]，对DME的危险因素进行评估，可为选择合适的治疗方式和时机提供依据，现将结果报告如下。

1　资料与方法

1.1　研究对象　选择2015年6月～2016年6月西安交通大学医学院第二附属医院眼科门诊和内分泌科会诊期间，通过散瞳后裂隙灯检查及前置镜眼底检查，选择其中有糖尿病眼底病变的患者进行彩色眼底照相、OCT、荧光素眼底血管造影(部分患者)检查。入选标准： ①根据我国1985年中华医学会眼科学分会眼底病学组的分期方法，眼底病变符合Ⅰ期～Ⅲ期的糖尿病患者。 ②研究组：OCT图像显示玻璃体视乳头牵拉，但后极部玻璃体视网膜交界面无异常。对照组：OCT图像显示无玻璃体视乳头牵引，后极部玻璃体视网膜交界面无异常。③及时发现糖尿病，并能够准确提供糖尿病病程时间者。④屈光间质透明，瞳孔能扩大，眼底照相及眼底荧光造影能充分配合者。排除标准：①除糖尿病外，其他原因导致的视网膜出血、缺血、水肿。②除糖尿病外，可能有其他原因导致的视神经病变。③患有其他眼部疾病，以及曾接受过眼科手术治疗等治疗手段。④屈光间质不透明，瞳孔不能散大，例如成熟期白内障，玻血，虹膜粘连等。⑤因全身情况不佳无法完成治疗者，包括高血压，血糖控制不平稳。⑥因年龄，疾病等原因无法配合完成各项检查者。

本组共入选41例患者。研究组(A组)21例共36只眼，糖尿病视网膜病变在Ⅰ期～Ⅲ期之间，OCT检查显示玻璃体视乳头牵拉，但后极部玻璃体视网膜交界面无异常。对照组(B组)选择病情、病程与研究组患者病情相似，OCT图像显示无玻璃体视乳头牵引，后极部玻璃体视网膜交界面无异常，共20例40只眼。

1.2　方法

1.2.1　基本信息病史和实验室检查　记录所有患者年龄、性别、糖尿病病程、收缩压、舒张压、糖化血红蛋白、胆固醇、甘油三酯、尿素、血肌酐等。

1.2.2　眼科检查　记录患者眼部病史，包括糖尿病及眼病家族史。眼部检查包括：① 采用裂隙灯检查记录眼睑，结膜，角膜，瞳孔对光反射，中央和周边前方深度，晶状体，前1/3部玻璃体等情况。② 采用喷气式眼压计测量记录研究眼的眼压值。③未散瞳状态下采用视野检查仪记录研究眼的视野情况(Humphery全自动视野检查仪，德国Zeiss)。④使用浓度为25mg的复方托吡酰胺散瞳后，用裂隙灯及90D前置镜检查屈光间质及眼底。⑤研究眼散瞳后用眼底照相机拍摄眼底照片，根据眼底照片拍摄情况行共焦激光眼底血管造影仪(海德堡造影Spectralis HRA)摄取研究眼的荧光素钠眼底造影。⑥ 采用SD-OCT(德国海德堡)进行视盘部断层扫描检查分析玻璃体视乳头交界面形态、黄斑水肿形态及黄斑区视网膜厚度。

1.2.3　诊断　眼底照相、荧光造影和OCT检查结果由相应检查室的专业技师出具报告，由副主任医师职称以上的医生确立玻璃体视乳头牵引和黄斑水肿的诊断。

1.2.4　质量控制　眼科相关检查均由有经验的专业技师在未知本研究目的的情况下完成。研究开始前，先进行预试验探讨本研究的可行性，可能出现的结果以及存在的问题，并进行相关的纠正。

1.3　统计学分析　本研究所有数据采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，所有研究对象的各个指标以或以百分比的形式表示，t-test和Fisher exact test做统计学比较。以P<>

2　结果

2.1　两组患者相关临床及生化指标比较　研究组和对照组患者的糖尿病病程、舒张压、糖化血红蛋白、甘油三酯、尿素、收缩压、胆固醇、血肌酐等指标组间比较无差异，黄斑区视网膜厚度有明显的组间差异，见表1。

表1　两组患者一般情况及生化指标结果±s)

Table 1　General condition and biochemical indexes

参数 A组(n=21)B组(n=20)P年龄(岁)59.52±11.1058.62±7.390.69性别(n,×10-2) 女9(43)9(45)0.525 男12(51)11(55)病程10.66±6.5610.33±5.750.686收缩压(mmHg)126.17±18.45125.33±19.330.508舒张压(mmHg)76.59±11.9178.42±12.090.173糖化血红蛋白(×10-2)8.55±1.828.78±1.960.996总胆固醇(mmol/L)4.01±1.013.98±1.120.621甘油三酯(mmol/L)1.41±0.611.45±0.590.059尿素(mmol/L)6.02±1.336.11.±3.720.078血肌酐(μmol/L)66.72±18.5669.47±20.530.107黄斑区视网膜厚度(μm)388.36±102.33283.45±101.220.038

2.2　糖尿病患者玻璃体视乳头牵拉伴黄斑水肿的形态　糖尿病患者玻璃体视乳头牵拉可表现有多种形态，中玻璃体与视乳头的牵拉发生在视盘的鼻侧和颞侧边缘，并导致视盘边缘的明显抬高，该患眼伴有严重的黄斑多发囊泡样水肿(见图1 a)。患者玻璃体视乳头牵拉的位置主要在视盘鼻侧，鼻侧边缘抬高，但更明显的异常时视杯凹陷变小、拥挤，提示筛板前的组织肿胀，肿胀的原因可能是糖尿病患者高血糖引起的视盘血循环障碍，导致视盘表面组织缺血肿胀，也可能是玻璃体视乳头牵拉导致视盘内的神经纤维和血管机械性的拉长、变细，引发视盘表面血循环障碍，该患者黄斑部的鼻侧水肿(见图1 b)。患者视乳头表面有增殖膜的形成，玻璃体合并增殖膜对视乳头有牵拉作用，视盘边缘有轻度抬高，但牵拉力量尚未造成视盘内结构的变形。该患眼黄斑水肿表现为黄斑区视网膜厚度增加，中心凹凹陷变小(见图1 c)。患者视乳头表面亦有增殖膜的形成，玻璃体合并增殖膜对视乳头的牵拉发生在视盘鼻侧，而且牵拉力量小，尚未造成视盘结构的变形。该患眼黄斑结构和厚度基本正常(见图1 d)。从这几种不同表现的玻璃体视乳头牵拉观察，视盘边缘抬高的程度似乎和黄斑水肿的程度相关，但是因为该研究组样本量小，这一推断尚不能完全成立。

图1　糖尿病患者玻璃体视乳头牵拉伴黄斑水肿的形态

Figure 1　Types of vitreopapillary traction with macular edema in diabetic patients

3　讨论

糖尿病性黄斑水肿(DME)是糖尿病患者视力下降的主要原因之一，其发生是由于全身和眼部多种因素引起血-视网膜内外屏障损害，导致黄斑区渗出液和蛋白聚积，黄斑区视网膜增厚[5-6]。关于DME已有较多研究，已经证实高血糖、高血压、高血脂、糖尿病病程、发病年龄、妊娠等都是DME发生的危险原因[7-9]。糖尿病患者眼球本身结构发生异常的几率较高，如玻璃体后脱离异常，视网膜前膜增生，玻璃体内纤维血管增殖等，而这些眼球自身结构的异常是否也参与DME的发生？尚未有足够的研究证实。

玻璃体后脱离(PVD)是眼球的一种自然老化过程，糖尿病患者PVD异常的几率较正常人高[10]，原因在于：糖尿病患者玻璃体中存在有高浓度的糖基化终末产物(glycation end AGE)，AGE交叉耦合玻璃体视网膜交界面的胶原纤维，这种玻璃体胶原的交叉连接可以导致糖尿病患者的玻璃体过早退化，玻璃体劈裂，玻璃体视网膜牵拉[11-13]。当黄斑区玻璃体不脱离并牵拉视网膜发生形态变化时，称为玻璃体黄斑牵引综合征[14]。玻璃体与黄斑部视网膜直接牵拉可导致黄斑部视网膜增厚、假性囊肿、黄斑裂孔、囊样黄斑水肿等多种表现[15-16]，临床上对玻璃体黄斑牵引综合征关注较多，关于玻璃体视乳头牵引综合征却少见有报道。玻璃体视乳头牵引综合征(vitreopapillary traction syndrome)可见于多种眼底疾病[17]，尤其是DR和CRVO等，以往只有眼部B超可以检查，但OCT技术出现后，逐渐成为最主要的手段[18-19]。玻璃体视乳头牵引表现为视盘表面或视杯凹陷内存在异常的使视盘组织凸向玻璃体的力量。牵引的力量可以是视乳头表面的纤维细胞增殖膜，也可以是PVD。有研究发现当DME伴有玻璃体视乳头牵引时，对激光治疗反应不理想[20]。 本项研究通过系列病例回顾研究，发现玻璃体视乳头牵拉患者组的黄斑区视网膜厚度高于正常组，这些结果提示了DME可能与玻璃体视乳头牵拉有关。究其原因，可能是玻璃体视乳头的牵拉导致了视盘处神经纤维层的拉长变形，并导致分布在神经纤维层的视网膜血管扭曲变细，从而影响视盘表面的血供，视神经和视网膜组织对缺血缺氧及代谢紊乱非常敏感，局部组织血流量及速度下降，使细胞缺血而发生细胞性水肿，所以在玻璃体视乳头牵拉的患眼中，通常可观察到视盘被牵拉抬高的同时伴有盘周神经纤维层的肿胀，或筛板前组织的肿胀(见图1b)。肿胀的组织进一步压迫埋藏于其中的视网膜血管，影响静脉血液的回流，加重黄斑处本身已有的血-视网膜屏障损害导致的渗出和视网膜增厚，出现可检测出的黄斑水肿。

4　结论

本文资料显示，糖尿病性黄斑水肿可能和玻璃体视乳头牵拉有关，如果通过常规的激光和球内注药仍不能使DME缓解，则需关注患眼玻璃体状态，如存在玻璃体黄斑牵拉和玻璃体视乳头牵拉，可通过玻璃体切除手术予以解除。

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Correlation between diabetic macular edema and vitreopapillary traction

HE Na, LIAO Dingying, ZHENG Yuping,et al

(Department of Ophthalmology, The Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710004, China)

【Abstract】Objective　To investigate the association between diabetic macular edema and vitreopapillary traction. Methods　Patients with type II diabetes from June 2015 to June 2016 were selected and their clinical information was collected. The result of body examination were recorded and all the patients were examined documenting spectral domain optical coherence tomography(SD-OCT)and color fundus photography. Some of them were also examined by fluorescence fundus angiography. 36 cases with vitreopapillary traction syndrome were included in the study group, while 40 cases with normal vitreopapillary surface in the control group. Patients in the two groups had the similar general condition. Independent-Samples T test and Chi-square test were used to make comparisons between pairs of groups. Results　Macular retinal of study group was thicker than that of control group. Conclusion　Diabetic macular edema may related with vitreopapillary traction.

【Key words】Diabetic retinopathy; Macular edema; Vitreopapillry traction

基金项目：陕西省社发攻关项目资助 (2014K11-03-04-01)

通讯作者：郑玉萍，Email: [e-mail]

【中图分类号】R 587.1; R 774.5

【文献标志码】A　　　doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.10.014

(收稿日期：2016-06-01； 编辑： 王小菊)