肠内营养对长期禁食的肠外瘘患者肠黏膜上皮内淋巴细胞及黏液屏障功能的影响*

GXF360 2017-06-03

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肠内营养对长期禁食的肠外瘘患者肠黏膜上皮内淋巴细胞及黏液屏障功能的影响*

严海　胡清林　鄢传经　史云天　王昊　青廉　徐成龙

(成都医学院第一附属医院胃肠外科，四川成都 617000)

【摘要】目的　探讨肠内营养(enteral nutrition，EN)对长期禁食的肠外瘘患者肠黏膜上皮内淋巴细胞及黏液屏障功能的影响。方法　选择2012年4月～2014年12月接受治疗的肠外瘘患者60例进行肠内营养治疗，对比实施EN前后患者的CD3+、CD4+、CD8+及iIEL水平变化，实施EN前后患者的肠黏液屏障功能情况，以及实施EN前后患者的营养指标。结果　EN支持1周及2周后的CD3+、CD4+、CD8+及iIEL水平均分别显著高于EN支持前，差异有统计学意义(P<>+、CD4+、CD8+及iIEL水平又分别显著高于EN支持1周后，差异有统计学意义(P<>P<>P<>P<>

【关键词】肠内营养；长期禁食；肠外瘘；肠黏膜上皮；淋巴细胞；黏液屏障功能

当患者身体出现急、慢性炎症反应、特异性感染等症状并伴有一定程度腹膜炎或腹腔脓肿期间脓肿发生自行穿破或手术切开之后，则会发生肠外瘘。经调查发现，长期禁食的肠外瘘患者肠道粘膜发生严重萎缩，且肠道免疫功能下降，粘液屏障受到影响[1]。因此，如何解决长期禁食肠外瘘患者有关肠道方面功能障碍，受到广泛关注。肠内营养为通过胃肠道向患者提供机体代谢所需营养物质和多种营养素的一种营养支持方法[2]。研究发现，对长期禁食的肠外瘘患者实施肠内营养，通过胃肠道提供机体日常代谢所需营养，可明显提升肠粘膜上皮淋巴细胞数量，并有利于粘液屏障功能重建及恢复，现将结果报告如下。

1　资料和方法

1.1　临床资料　选择2012年4月～2014年12月在我院接受治疗的肠外瘘患者60例进行研究，男38例，女22例。年龄26～67岁，平均年龄为(56.9±2.4)岁。纳入标准[3-4]：①患者禁食时间为13～45d。②症状为唇状小肠外瘘。③患者肠道功能已基本恢复，且肠液已获得有效引流。④患者的腹腔感染基本得到控制。⑤给予全肠内营养未发生应激反应，可良好耐受。排除标准：①使用干扰性的激素方案治疗者。②有其他心、肝、肾等重要器官的功能障碍。③有恶性肿瘤者。60例患者的致伤原因主要为外伤8例，刀刺伤24例，手术伤28例。距离屈氏韧带40～120cm，平均距离是(76.6±5.8)cm。待患者的肠道功能基本恢复之后，自近端行完整肠段给予百普力(荷兰纽迪希亚公司)，依照146kg/kg·d的非蛋白质热卡及0.25g/kg·d的蛋白质热卡为患者进行肠内营养支持。

1.2　研究方法　分别在来院时及实施EN支持1周及2周后通过胃镜对患者经小肠外瘘口距离瘘口约15～20cm处采集肠黏膜标本进行检测。对肠黏膜上皮内淋巴细胞(intestinal intraepithelial lymphocytes，iIEL)进行计数，对活检取得的小肠黏膜进行常规性石蜡包埋和切片，以及染色，并在光学显微镜下进行观察，利用多媒体的彩色病理图文系统对每100个肠上皮细胞内的iIEL数量进行统计，并计算比例。测定CD3+、CD4+、CD8+时先对标本进行免疫组化染色，利用产自深圳晶美公司的免疫组化试剂盒进行常规操作并洗去显色液之后经苏木精对细胞核进行复染和水洗，在吹干之后进行树胶封片，最后统计阳性细胞的数量和比例。利用阿利新蓝结合法对黏液层的厚度实施间接检测，黏蛋白基因2在进行免疫组化染色之后，利用抗MUC2核心肽单抗进行孵育过夜，将生物素标记二抗以及一氧化物酶的连接物进行分别孵育，经DAB显色及苏木素衬染，封片统计阳性细胞的数量，并计算比例。利用全自动生化分析仪测定血清总蛋白、清蛋白以及血红蛋白等营养素的含量。

1.3　观察指标　对比实施EN前后患者的CD3+、CD4+、CD8+及iIEL水平变化及肠黏液屏障功能情况，以及实施EN前后患者的营养指标。

1.4　统计学分析　采用SPSS13.0统计软件分析，数据比较采用2检验，计量数据通过±s)表示，予以t检验。P<>

2　结果

2.1　实施EN前后60例患者的CD3+、CD4+、CD8+及iIEL水平变化对比　EN支持1周及2周后的CD3+、CD4+、CD8+及iIEL水平均分别显著高于EN支持前，差异均有统计学意义(P<>+、CD4+、CD8+及iIEL水平显著高于EN支持1周后(P<>

表1　实施EN前后60例患者的CD3+、CD4+、CD8+及iIEL水平变化对比

Table 1　CD3+, CD4+, CD8+ and iIEL levels before and after EN

项目CD3+CD4+CD8+iIELEN支持前5.22±0.343.24±0.563.08±0.4110.21±2.65EN支持1周后5.78±0.16①4.11±0.23①4.09±0.82①13.22±2.54①EN支持2周后7.82±0.33①②6.96±0.48①②6.55±0.54①②18.57±3.09①②

注：与EN支持前相比，①P<>P<>

2.2　实施EN前后60例患者的肠黏液屏障功能情况对比　EN支持1周后及2周后的小肠黏膜黏液的厚度以及黏蛋白基因2的水平均分别显著高于EN支持前，差异有统计学意义(P<>P<>

2.3　实施EN前后60例患者的营养指标对比　EN支持1周及2周后的血清总蛋白、清蛋白及血红蛋白水平均分别显著高于EN支持前，差异均有统计学意义(P<>

表2　实施EN前后60例患者的肠黏液屏障功能情况对比

Table 2　Intestinal mucus barrier function of patients before and after EN

项目小肠黏膜黏液的厚度(μm)黏蛋白基因2(×10-2)EN支持前19.22±3.8115.02±3.81EN支持1周后32.23±2.26①80.14±16.72①EN支持2周后60.71±10.54①②121.59±21.34①②

注：与EN支持前相比，①P<>P<>

3　讨论

近年来，伴随对肠道系统的不断研究，人们发现肠道不仅是人体消化器官，同时也属于十分重要的免疫类器官。正常肠道系统能够将肠腔内部容物和机体内环境相隔离，并能够阻止致病类抗原进入肠粘膜，进而保持机体环境稳定。肠外瘘患者肠管和体外形成病理性通道，并导致肠内容物流向肠腔，极易引发感染[5]。同时，患者出现肠外瘘后，临床主要表现为消化液急剧丢失，机体内水、电解质失衡以及酸碱代谢功能紊乱等症状。研究发现，肠外瘘患者接受肠内营养支持过程中，既能够满足患者机体营养所需，又能维护患者肠粘膜完整结构，利于屏障功能恢复。

表3　实施EN前后60例患者的营养指标对比

Table 3　The nutrition index before and after EN

项目血清总蛋白(g/L)清蛋白(g/L)血红蛋白(g/L)EN支持前56.62±7.1430.94±4.52121.55±17.38EN支持1周后59.23±7.22①34.11±6.99①128.70±12.65①EN支持2周后60.58±7.17①35.64±7.02①131.22±8.16①

注：与EN支持前相比，①P<>

如肠外瘘患者小肠远端具有足够长度可用于消化吸收，且无肠梗阻现象，则可通过瘘口置管对患者实施肠内营养。本文通过研究发现，EN支持2周后的D3+、CD4+、CD8+及iIEL水平均分别显著高于EN支持1周后，而二者均高于EN支持前，提示应用肠内营养对于长期禁食的肠外瘘患者具有的免疫强化作用，符合Wang Y等人[6-7]的报道结果。而小肠黏膜黏液的厚度以及黏蛋白基因2的水平均分别显著高于EN支持1周后，表明应用肠内营养后患者的肠黏液屏障功能有所好转；而EN支持1周后及2周后的血清总蛋白、清蛋白及血红蛋白水平均分别显著高于EN支持前，提示肠内营养还可较好地改善患者的营养状况。究其原因，笔者认为对于长期禁食的肠外瘘患者来讲，肠内营养作为其营养给予方法，十分符合患者生理特征。同时，该方式还有利于保护患者肠道以及提高肠道免疫能力。主要是因为：①肠内营养能够加大肠道内血液流通，激活患者肠道功能，并激活其肠道和内分泌功能，利于肠内各类激素生成，进而助于肠道蠕动和黏膜屏障恢复[8-10]。因此，肠内营养对肠屏障功能恢复起到一定帮助作用，并且可避免发生肠道内菌群失调以及细菌移位等现象。同时，肠内营养可防止代谢并发症等发生，更利于肠道保持健康状态，主要体现于其能够降低肠道水肿程度，病情抑制肠道出现萎缩变薄等症状，对于术后肠道等进行功能重建起到一定积极作用[11-12]。②肠黏膜屏障能够维护人体肠道和内环境保持平衡稳定状态，其主要包含淋巴细胞等免疫类屏障以及肠道表面黏液层的黏液屏障[13-14]。肠黏膜上皮内淋巴细胞约占四分之一，其能够通过细胞以及体液两种形式免疫作用对抗肠道内致病类抗原的侵害。其主要分布于肠上皮细胞之间并与之紧密接触，且和存在多种抗原的肠道局部微环境有十分密切联系，充分说明肠粘膜上皮内淋巴细胞直接影响肠道粘膜的免疫能力[15-17]。③粘液屏障主要为杯状细胞所分泌的一种黏液糖蛋白，其能够在肠上皮形成一层具有疏水性质的黏液凝胶。其主要功能包括为肠内容物和肠道上皮之间提供润滑作用，避免消化酶损伤肠道上皮细胞，防止致病菌和上皮细胞相结合，以及粘附并包裹细菌，利于细菌被清除等。如机体长期营养不良，会导致肠粘膜变薄以及萎缩，且免疫功能受到严重影响。此外，国外Polk TM等人[18-20]亦有类似的报道可加以佐证。

4　结论

肠内营养对于长期禁食的肠外瘘患者的机体免疫功能及黏液屏障功能具有较好的改善作用，且肠内营养2周效果明显好于1周，可作为临床优先选择的方式之一。

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Effects of enteral nutrition of intraepithelial lymphocytes and mucus barrier function on the intestinal mucosa of patients with long-term fasting intestinal fistula

YAN Hai, HU Qinglin, YAN Chuanjing,et al

(Department of Gastrointestinal Surgery, The First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College, Chengdu 617000, China)

【Abstract】Objective　To study effects of enteral nutrition of intraepithelial lymphocytes and mucus barrier function on the intestinal mucosa of patients with long-term fasting intestinal fistula. Methods　The study was performed in 60 patients with enterocutaneous fistula from April 2012 to December 2014 in our hospital. All patients were treated with enteral nutrition therapy. CD3+, CD4+, CD8+ and iIEL levels, intestinal mucus barrier function in patients, and the implementation of nutrition indexes in patients with before and after EN were observed. Results　CD3+, CD4+, CD8+ and iIEL levels after 1 week and 2 weeks EN support were significantly higher than those before EN support (P<0.05).>+, CD4+, CD8+ and iIEL levels 2 weeks after EN supports were significantly higher than 1 week after EN supports (P<0.05). the="" intestinal="" mucus="" thickness="" and="" mucin="" gene="" 2="" 2="" weeks="" after="" en="" supports="" were="" significantly="" higher="" than="" those="" before="" en="" support="" and="" 1="" week="" after="" en="" supports="">P<0.05). the="" serum="" total="" protein,="" albumin="" and="" hemoglobin="" 1="" week="" and="" 2="" weeks="" after="" en="" supports="" were="" significantly="" higher="" than="" those="" before="" en="">P<0.05). conclusion="" enteral="" nutrition="" can="" improve="" immune="" function,="" which="" is="" good="" for="" long-term="" fasting="" patients="" with="" enterocutaneous="" fistula="" and="" mucus="">