|
关键词：太阳阳明受寒，寒邪上逆，喘而胸满。
《伤寒论》第三十六条原文：太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。
文意：太阳与阳明合病：因太阳经和阳明经脏腑阳虚引起外感寒邪的太阳经层面和阳明经层面同时受病的外感病；肺脏本属太阴经层面，但由于肺为华盖，主气，主表，因此，太阳经层面的外感病就涉及肺脏的一些外感病，所以肺脏的外感病都归属于太阳病，太阳病从脏腑范围说，包括膀胱、小肠、呼吸道、肺脏等一些疾病；阳明病，即阳明经层面的外感病，从空间位置讲在太阳经层面的里层，从脏腑范围来讲，包括大肠、胃等一些疾病。
喘而胸满者：喘，呼吸不通畅的一种症状；胸满，胸腔胀满。这两者放在一起有什么关系吗？首先，“喘”是实证，不是虚证，这就和心脏病引起的气短作了明显的区分，即排除了心脏病的可能性。其次，在实证范围内，在太阳经和阳明经范围内，能引起喘证的原因有两种：一是肺系受寒邪的约束，肺气不宣而喘；一是胃腑受热邪雍滞，热系阳邪，性上炎，沿子母路线截断肺脏金气下降，肺气不降也即肺气不宣，肺气不宣自成喘证。有人或问：也许是胃腑受寒，小肠阳不虚，逼寒气上逆并阻隔肺气不宣而成喘，然，胃为受纳脏腑，气逆必呕，与本案症状不符，故非是。这样看来，本案应是前两种情况，但若胃腑邪热壅滞，必有腹满症状，这又与本案症状不符。
不可下，宜麻黄汤：由于，本案病情应是寒邪壅肺，胃腑少有邪热作祟，故不可下，宜用麻黄汤。一个宜字，表明仲景当时处理这种两经合病问题也感棘手，麻黄汤不是最佳方剂，因而方剂前加宜字。对于这种既有太阳表寒，又有阳明里热的合病，应该如何治疗？仲景给的步骤是先解表。理由是：
1，有表证就说明正气抗邪的趋势是向上向外的，治疗应顺其势；2，表气不开，郁闭的阳气不得泄越，里热也不得解除；3，病属初期，虽阳明有热，却未成实，下之则徒伤正气，易使表邪内陷；只要太阳寒郁一开，阳明热邪也可通过肌表泄越，虽不清阳明热邪而阳明热邪也能自解。
可否在麻黄汤中加石膏一味药改良呢？还有待考证。
诊断意：其一，为什么在外感病中会出现合病呢？这说明内伤复杂。像本案病家，肺阳不足，不能抗寒邪于外，因而受寒邪郁闭；胃阴不足，难以抵抗热邪煎熬，因而热邪留滞。这说明辨别合病的关键还是辨别内伤。其二，对于合病的分析，应用排除逻辑法；像本案分析过程，是把可能关联的病变都罗列出来，然后逐一排除，排除的原则是脉证考察，这是《伤寒论》常用的逻辑思维。其三，表里同病，如何治疗，得讲究次序，次序不是人定的，而是祛邪不能伤正，驱邪有利于正气恢复这个规律决定的。能不能说表里同病就表里同治呢？还不一定，还得要看表证和里证的量化程度；当表证为主，里证为次时，先解表，后视里证程度而酌情治里；当里证为主，表证为次时，应表里同治。比如现代常用的防风通圣散，就是一个表里同治的方剂，临床上就存在这个问题，有人用了说好，有人用了说表证未除却出现了下利，为什么？就在一个量化问题。再比如《伤寒论》中仲景对大青龙汤的应用就有十分谨慎的告诫，大青龙汤就是表里合病的方剂，能不能用，得看表里量化程度。观三十八条“太阳中风，脉浮紧，发热， 恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出，恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉润，此为逆。”（本条解析见三十八条解密）
元阳道人（张敏宁）
|
