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作者：赵洪钧 摘要 ： 表证至今仍是临床上最常处理的问题之一。但是，近数十年来的“证”实质研究和中医基本理论研究，都不大重视表证。一些医生没有表证概念，热病初起便大用清热制剂，造成许多偏差。复习并分析中医文献，得出表证的必见症或诊断标准就是恶寒、头痛和/或身疼。按中医理论，除急则治标外，有表证当先治表。“虽有表证，实无表邪”之说，至少自中医看来根据不足。 西医承认表证事实，却没有表证概念。但是，由已知的西医病生理，可以大略说明表证的病理实质。恶寒和发热是由于免疫过程中，吞噬作用产生致热源，引起体温波动所致。头痛、身疼是由于血流重新分配，导致大脑、脑膜、躯干肌肉、关节筋膜供血不足，酸性代谢产物堆积的缘故。 西医也承认，任何微生物都不能必然使人得病。感染而不病，是外感的第一种状态，即最好的状态。这时无证可辨。多数人感染后仅出现表证状态即愈。故表证是比较好的抗病状态。医家应力求在表证阶段促使病愈。 表证之后，仍可有剧烈体温波动，为什么一般不再见恶寒、头痛和/或身疼并存？本文未作解释。 表里之辨在中医原是非常重要的，试看八纲中无气血而有表里就足以证明它曾经比气血辨证还重要。然而，在近二十多年来的证实质研究中，表证似乎无足轻重。 1.被冷落的表证 中医理论分疾病为内外伤两类，内伤病均属病在里，所以，表里之辨只适用于外感病。 当代社会的疾病谱发生了大变化，外感病不像半个世纪、一个世纪以前那样重要了。这似乎可以说明，为什么表证在当代中医和中西医结合基本理论研究中不大受重视。然而，关于表证的研究之少，仍足令人诧异。笔者粗查近四十年证实质实验研究文献，竟未见一篇正面或专门研究表证的文章。专就表证进行非实验探讨的文章也很少。 需知，表里之辨的重要性完全没有降低到可以忽略不计的程度。相反，当代基层医生处理的问题仍然以外感为多。处理外感自然先要辨表里。患者也多在表证阶段即已就诊。可叹的是，很多人没有表证概念，外感初起便大用特用抗生素、激素以及中药清解方或制剂。倘患者发热较高，不少医家竟不知双黄连、清开灵之外，中医还有何法。如此造成的不良后果成为当代医界（特别是中医界）的一大耻辱。西医滥用中医清解制剂，或情有可原。中医岂可如此孟浪。因此，本文之作，并非完全出自理论兴趣，主要目的是希望帮助一些同道纠正上述常见的临床偏差。若此文能引起更多的表证理论研究，则抛砖引玉者尤感欣慰。 2.表证与里证 表证与里证的关系比较特殊，我们不可能用几个症候说清里证。原因是，初看表证与里证概念对称，似乎外延也会对称，实则二者的外延极不对称。里证的外延远比表证大。说清二者的外延本来是个难题。古人采用了先限定表证外延的办法，于是问题简化。但是，真能把握表证的传统概念并结合现代医学弄请其实质并非易事。 笔者曾经说过: “表证……是八纲中外延最清楚的概念，里证则外延不清。我们应把里证视作负概念，非表证便是里证。” “现代西医承认表证事实，但至今没有满意的理论解释，故表证是值得研究的课题。” “里证外延不清，不宜选作实验研究课题，而应通过逻辑处理。非表证就是里证。因为从逻辑上说这正是里证的来路。”（1） 笔者至今对上述拙见不悔，所以尽管自己不具备实验研究的条件，仍想根据对有关文献的理解和临床体会探讨一下表证的实质。 3.表证外延的演变 古人所谓表证，原意即谓邪在人体表层。《内经》说： “寒气客于皮肤，阴气盛，阳气虚，故为振寒寒栗。”（《灵枢·口问》） “风从外入，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒”（《素问·骨空论》） “虚邪之中人也，洒淅动形，起毫毛而发腠理。”（《灵枢·刺节真邪》） “热病先肤痛，窒鼻，充面。”（《灵枢·热病》） 综合上述经文，已可得出《伤寒论》的表证概念。 仲景说：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”这就是我们常说的太阳病纲领。但伤寒学家又说太阳病也有里证。于是这个纲领似乎又不能算表证纲领。笔者不想把这个问题弄复杂，故先放下太阳是否有里证之说。因为我们至少可以说太阳病纲领重在表证。 读者多知道，仲景又提出了太阳伤寒和中风两个代表证，即后人说的表实证和表虚证。下面列出《伤寒论》中的代表经文： 太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12条） 太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（35条） 太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体疼，呕逆，脉阴阳具紧者，名为伤寒。（3条） 上举三条经文中竟无项强。对此怎样解释呢？首先，笔者的临床经验和自身感受都可肯定，热病初起确有项强者，而且并非脑膜炎或破伤风等。不过，项强确实不如恶寒、头痛、身疼等常见。若说这是为行文顺口之故，虽非全无道理，仍有替仲景掩饰之嫌；若说古今疾病表现有别，同样不能完全服人。我们宁可存疑。不过有一点可以肯定，《内经》和《伤寒论》所讲的表的范围已包括头项、四肢和躯壳。在《伤寒论》中，膈上属太阳，因而表还隐含着肺。 到温病理论形成，表证的概念又发生变化。 叶天士说；“伤寒之邪流恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速。未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。”（2） 吴塘说；“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”又说： “太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴，而咳，午后热甚者，名曰温病。”（3） 总之，温病家径说温病起于肺，肺主气，属卫，合皮毛，故也有表证。这样一来，头项、四肢、躯壳不属于表。 于是，温病初起的头痛便不好用皮毛受邪来说通。至于微恶风寒，也不很通。既然是温邪致病，为什么还要恶风寒呢？莫非，温邪一犯人体先寒化吗？又说温邪化热最快，莫非温邪本属风寒吗？否则何必化而成热呢！ 温病与伤寒之别，给后人限定表证带来了困难。我们不妨看看当代诊断学怎样说表证： “表证是指外邪从皮毛、口鼻侵入人体，正邪相争于表的外感病初发阶段。病程短，起病急。临床表现有发热与恶风寒齐作、头痛、鼻塞、咳嗽、脉浮、舌苔薄白等。凡是具有上述症状的即可称为表证。”(4) 这一限定同时照顾到伤寒、温病两家之说，虽然有待推敲，总算没有大错。同书中关于表里的发挥却容易造成混乱。如说： “表里之区分并非绝对。如躯壳为表，脏腑为里。以躯壳而言，则皮肤为表，骨肉为里……又如经脉，太阳、阳明为表，少阳为半表半里，三阴为里。其中又分表里，如太阳为表中之表，阳明为表中之里。里亦分表里，太阴为里之表，厥阴为里之里等。”（5） 此种发挥确有古今人提过，但表里之区分与表证里证完全是两回事。表里辨证的核心问题是辨清表证。因为除非紧急情况（急则治标时），外感病必须先治表。急则治标之后，仍然要再治表，凡是表不解，热病必不愈，不唯不愈，还会变证百端。上述关于表里的相对区分无助于认识表证，倒可能引起概念的混乱。 4.表证的诊断标准 大多数人不必学医就有过多次外感表证的切身体会，按说，认识表证是个很简单的问题。然而，生活经验并不直接导致理性认识。只有在理论上弄清的东西，才能更好地总结经验体会。学过中医的人常常忽视表证，可见理论不是很容易掌握好。为深入说明表证。我们试看一下怎样规定表证的诊断标准。 拙见以为，今诊断学教材综合伤寒、温病两家之说并非就算得出了表证诊断标准。 教材所列表证的临床表现有：①发热；②恶风寒；③头痛；④鼻塞；⑤咳嗽；⑥脉浮；⑦舌苔薄白（即舌苔正常）。我们不能说必需七者全备才能断为表证，也不能说它们的诊断价值一样大。此外，本文认为教材所列的表证临床表现不够全面。 据笔者的读书和临床体会，表证临床表现的诊断价值以次为： ①恶寒；②头痛；③身疼；④发热；⑤脉浮；⑥舌苔薄白；⑦病初起。 以上七个表现没有列出教材所说的鼻塞和咳嗽，却多了身疼和病初起。为什么不取鼻塞呢？很多人都会说鼻塞和喷嚏是感冒（最常见的外感病）的最早信号。拙见以为，在鼻塞和喷嚏时还不能说已发生外感，况且鼻塞和喷嚏也不是外感特有。咳嗽没有列入的道理略同。 “病初起”是外感表证暗含的诊断标准，这一点似乎无人提出过，故把它明确列出。 为什么加上身疼？读者大概会同意这样做。外感初起出现头痛或身疼的机会大约差不多。有的人具其一，有的二者全备。不学医的人也有这种经验。 那么，是否一定排除鼻塞和咳嗽呢？也不是。它们应视作或见症。 是否笔者所列七个临床表现都是必见症呢？也不是。浅见以为，发热、脉浮和舌苔薄白也不是表证的必见症。如果再略去暗含的病初起，表证的必见症就是：①恶寒；②头痛和/或身疼。 此外都是或见症。它们出现的愈多，愈有助于诊断表证。但必见症则缺一不可。而且但有必见症，没有任何或见症，也足以诊断表证。 读者很可能批评这个标准不重视脉象和舌象。回答是：脉象和舌象可能比鼻塞、咳嗽重要，却不如发热重要，不过，本文也不把发热看作表证的必见症。表证患者见典型脉浮、舌苔薄白者也许不到百分之六十。有些正常人（没有自觉症状）脉总见沉象，舌苔不正常（即不薄白）。这些人患外感初起脉不浮，舌苔不薄白。这时可以怀疑有旧病，做进一步诊断，却不能否定表证。总之，古人说有一分恶寒就有一分表证；有一分头痛和或身痛便有一分表证是正确的。更准确的说法应该是：外感病有一分恶寒、头痛和/或身疼，便有一分表证。 为什么不把发热作为表证的必备条件呢？因为，西医所说的发热就指体温高于正常，而中医所谓发热主要指患者自我感觉。自然，在外感病，这时必已体温升高。其实，恶寒时体温已在上升，即恶寒暗含了西医的发热。所以不一定把发热作为必备条件。 那么，表证若失治或误治可以持续多久呢？仲景所论有十日以上者。笔者经验所及，有持续（有其他兼变证）近一月者。所以，表证虽然多见于外感初起，但初起并非诊断表证的必备诊断条件。或者说，病程较久不能排除表证。 5.表证与表邪 中医原意，表证就是邪在表所致（有兼变证亦不否定尚有表邪）。伤寒表证，就是邪在表毫无疑问。温病上受，首先犯肺，逆传心包。似乎温病初起，邪就在肺。若问，既然在肺，何以先见卫分证？创此说的叶天士也只好说肺主气，其合皮毛，故有表证。 我们最好理解为温邪犯肺时，也犯皮毛。否则，温病不应有卫分证，叶氏不必用汗法，吴氏不必用桂枝汤。至于陈平伯论风温，直说“邪在表也”（6），则温病初起邪在表，毫无疑义。 然而有人据杨栗山之说，撰文论“虽有表证，实无表邪”（7），使表证病机难明。拙见认为，栗山之说，不过是一偏之见。试问，即便温邪由里透表，则邪至表时何无表邪？ 本文并非着重说表证之邪在何处，读者认为温病无表邪亦无不可。鄙见以为，温病家对传染病受病途经的认识，接近西医。西医虽然也承认皮肤是人体免疫的第一屏障，却不认为微生物一犯体表就得病。问题是不可因而忽视表证。因为，果然无表邪，即便有表证，解表便无助于驱邪，何必解表！表证之说即为多事。本文岂非无病呻吟。 6西医对表证的描述 半个多世纪以前，西医对许多外感病疗效不好。那时医家常见外感病的自然病程。对外感病的临床表现观察很细，有关描述颇近于中医。目前，很难看到旧时的西医书。不过，仔细读一下当代西医书，仍然能发现有关表证的描述，只是没有表证概念。下面抄几段有关描述。 流感：“临床上可有急起高热，全身症状较重而呼吸道症状并不严重，表现为畏寒、发热、头痛、乏力、全身酸痛等。” 其它呼吸道病毒性疾病：“鼻病毒是人类普通感冒的主要病因，……发热、畏寒、头痛、咳嗽、全身酸痛者，可予以退热镇痛药物对证治疗。” 流行性出血热：“起病急骤，有畏寒、发热、头痛、腰痛、眼眶痛、羞明、视力模糊、口渴、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。” 肝炎：“多数起病缓慢，可有畏寒发热，主要症状为乏力、食欲减退、恶心呕吐、肝区胀痛、腹胀、便秘或腹泻等。有些病例有明显的上呼吸道症状，类似感冒。” 伤寒和副伤寒：“病程第一周，起病大多缓慢，发热是最早出现的症状，常伴有全身不适，乏力食欲减退，咽痛与咳嗽等。病情逐渐加重，体温呈阶梯上升，于五至七天内达39—40℃，发热前可有畏寒而少寒战，退热时出汗不明显。” 流脑：“上呼吸道感染期，约为一至二日，大多数病人无症状………败血症期，患者突然高热、畏寒、寒战，伴头痛、食欲减退及神志淡漠等毒性症状。” 以上所抄均见陈灏珠主编《实用内科学》，人民卫生出版社 1999 第十版。 据以上描述，得出西医所谓传染或感染性疾病初期，十之八九有中医所谓表证是无疑的。此时诸病最常见的症状就是畏寒（往往同时提发热）、头痛、身疼等，即上文所说的表证必备症状。也就是说，西医完全承认表证事实，而且很多疾病的病因此时就在人体表层，可是西医没有表证概念。 7.自西医看表证实质 如何自西医角度解释表证呢？大体上说清这个问题并不困难。它主要涉及免疫与免疫相关的体温调节以及相关的代谢病理。 今中医院校所用的病理教材中，有关于头痛、身疼和周身不适等症状的粗略解释。笔者以为其说法大多错误。故不引用。 西医认为，在外感病免疫过程中，抗原就是致病微生物。表证阶段，尤其如此。这时以非特异免疫反应为主（有典型特异免疫反应者，即对该病有了特异免疫力，不会病）。即各种吞噬细胞吞噬微生物后，产生的致热原作用于体温调节中枢，引起体温波动，出现恶寒和发热。所以，恶寒及其暗含的发热很容易解释。 然而，免疫及相关的体温波动存在于外感病始终，为什么恶寒、头痛和/或身疼是表证的特有症状呢？上述解释未能说清。 西医也知道，除个别病种外，自外感病中期开始，患者一般即不再有恶寒与头痛、身疼并存的表现。这里不再抄西医书。看来，尽管西医的免疫及有关病生理如此复杂，它在总体把握认识热病现象时却有明显的不足。以下试提出笔者关于表证实质的西医解释。 ⑴任何致病微生物，包括鼠疫杆菌、霍乱弧菌都不能必然使感染者发病。带菌而不发病者，必然因为其正气足以抗邪。西医明确肯定这一点。以乙脑为例，西医就说“大多数患者症状较轻或呈无症状的隐性感染”（8），有典型脑炎表现者仅少数人。接触且感染微生物而不病，可看作外感的第一种表现。在中医，这时无证可辨。 ⑵另有较多数人感染后症状较轻，即不表现为典型病例。所谓症状较轻，在此类病即出现中医所谓表证后便痊愈。若非有较大规模流行，这些病人往往被认为患了感冒。读者应知道，几乎所有传染病轻证都类似感冒。典型病例的前驱期也类似感冒。读者可查一下感冒症状群是否中医所说表证。 ⑶无症状感染状态自然最好，但他们不被视为病人，一般也不会就医。所以，表证状态是比较好的机体抗病状态，也是最先表现的状态。医家应该力促在表证阶段结束病程。 ⑷为什么表证状态最足以抗病呢？因为外感初起机体尚无消耗，人体抗病的能力最强。 ⑸为什么表证必见恶寒、头痛和/或身疼呢？这是由于免疫及其必然伴随的体温变化导致血流重新分配所致。为升高体温，血流优先供应内脏（心、肺为主）和躯干肌肉，以快速产热。皮肤血流锐减。为减少散热，皮肤血流减少的同时又紧闭汗腺。患者自觉恶寒，恶寒的极端是寒战。这时肌肉供血也相对不足，肌肉快速耗氧，酸性代谢产物堆积，便有全身酸痛。血流重新分配的基本原则是：凡肾上腺能神经支配的末稍血管灌注区都增加。至于此时大脑的供血情况，笔者曾经观察过颅脑开窗手术后的患者，一旦发热，颅骨缺损处即见膨出，显然这是由于脑内充血，颅内压增高，故头痛、头昏。至于这是脑供血状态如何，还有待实验研究。关节、筋膜等本来血供不佳的部位则应以缺血为主，故骨节烦疼。 ⑹以上是典型的表实证状态。表虚者，反应不如此严重，但原理一致。 ⑺典型表证，特别是表实证，同时又是机体的一种应激状态。肾上腺髓质以及所有相关内分泌器官，参与反应。机体血流重新分配，免疫反应加强，代谢的异化过程加强，都不单单是微生物毒素或吞噬细胞碎破产物作用于机体的直接结果。 ⑻恶寒和发热是体温升高过程不同阶段的自我感觉。恶寒时体温必然在上升。一旦不再恶寒，体温就升至顶点。一旦自觉发热，便将出汗，随之体温下降。从恶寒、寒战，到发热出汗，是正邪斗争的一个回合。胜负如何，当再辨证。 ⑼寒热是外感病的第一症状，也是最重要的宏观或整体病理反应。中医称外感病为热病或寒温，就是抓住疾病最主要的表现而言。西医症状学以发热为第一症状，尽管发热也见于内生疾病，却说明发热是中西医都最重视的外感病症状。发热既是自觉症状，也容易为他人感知。在微观诊断手段发明之前，宏观地掌握发热的病理意义非常重要。对热病或外感来说，尤其重要。总之，体温升高为抗病过程必不可少。除非过高热而且过久，高体温必然促进免疫过程、增强免疫能力。这已为西医病生理证实，只不过强调不够。故治表证不可以退热为首务。 ⑽麻黄汤治表实，是为强化表证反应（主要通过麻黄素的类肾上腺素作用）。代价是快速消耗机体能量。桂枝汤治表虚，是补充能量供消耗。可能也轻微加速消耗。故伤寒家治表证，全在调动机体抗病能力。 ⑾温病家治表证，用桂枝汤时，与伤寒治表虚意略同。用辛凉法解表时，近乎西医用抗生素加退热药。 ⑿凡苦寒药，包括西药抗生素，用量过大，都会减缓代谢，同时削弱免疫过程。故用清热药剂当适可而止。伤寒家治表证用之颇慎重。温病初起即大用清热方，亦为传统所忌。 ⒀那末，为什么表证之后不再见恶寒与头痛和/或身疼并存呢？至今尚难用现成的西医理论解释。显然我们不能认为这是体温不再剧烈波动的缘故。中医的少阳证有寒热往来，却不见头痛、身疼，就很难说清为什么。此外，表证后还可出现寒战、战汗（战后不厥逆必大汗，中医称战汗）、高热而厥逆（即中医的热厥），均不一定伴随头痛、身疼。本文暂不解释。 参考文献 〔1〕赵洪钧. 八纲辨证研究中的逻辑问题. 医学与哲学，1994(10):25. 〔2〕南京中医学院编. 温病学. 上海:上海科学技术出版社，1978.314. 〔3〕吴瑭.温病条辨. 第一版，北京，人民卫生出版社，1963.13-14. 〔4〕北京中医药大学主编. 英汉对照中医本科系列教材，中医诊断学. 第一版 北京:学苑出版社，1998.465. 〔5〕南京中医学院编. 温病学. 第一版，上海:上海科学技术出版社，1978.375. 〔6〕匡萃璋. 论“虽有表证实无表邪”. 中医杂志，1990(1):11-13.(2):10-12. 〔7〕陈灏珠主编. 实用内科学. 第十版，北京:人民卫生出版社，1999.281. |
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