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太医说：肖相如先生认为：八纲辨证中的表里辨证，概念极不统一，处处自相矛盾，应当予以去除。教科书中一方面提出“表里是相对的概念”，但又处处以“绝对的概念”去论述。如教材既然认为表里是相对的概念，为什么“又一般而言，身体的皮毛、肌腠在外，属表；血脉、骨髓、脏腑在内，属里”，这不是自相矛盾吗？因为皮毛、肌腠也还有相对性，怎么又肯定其属表了呢？血脉、骨髓、脏腑也还有相对性，怎么就肯定其属里了呢？皮肤病难道就是表证吗？骨骼病全部属于里证吗？同时，教材又喜将概念混淆与扩大，如教材认为：“表证的病因是'六淫、疫疠等邪气'，表证的特征是'新起恶寒发热'”。难道说六淫和疫疠侵犯人体都会“恶寒发热”吗？“恶寒”的形成机理是寒邪侵袭，束缚了卫气，使卫气不能“温分肉”。寒邪具有收引、凝滞之性，才会束缚人体的卫气，才会产生“恶寒”。但热邪侵犯人体就不会出现“恶寒”……故而肖相如先生认为，表里辨证对临床没有指导意义，应该去除。 关键词：理论争鸣；辨证体系；证型；八纲辨证；表证；里证；肖相如；外感病初期辨治体系重构（再编辑/太医） 作者简介：肖相如，男，北京中医药大学教授、主任医师、博导、优秀主讲教师；中国中医研究院第一位肾病学博士，中华中医药学会肾病分会常委，全国重点肾病专科学术带头人。出生于中医世家，自幼跟随父亲肖立渭名老中医学医，84年考入湖北中医学院跟随李培生、梅国强教授攻读伤寒专业硕士研究生，87年考入中国中医研究院跟随我国肾病学科创始人时振声教授攻读肾病学博士研究生。曾在湖北省沔阳县毛嘴公社卫生院、沔阳县中医院、湖北中医附院、中国中医研究院从事临床、研究工作，在中国中医研究院研究生部、北京针灸骨伤学院、北京中医药大学从事教学、研究工作。酷爱经典，坚持临床，广拜名师。提出“慢性肾功能衰竭的整体功能代偿疗法”，使慢性肾衰的疗效显著提高，并在各地推广，得到卫生部、国家中医管理局的肯定和支持。出版《阳痿治法集锦》、《中西医结合性治疗学》、《肖相如论治肾病》、《肖相如论伤寒》、《发现肾虚》等专著10余部，发表学术论文百余篇。 正文： 下面是《中医诊断学》“八纲基本证”中“表里辨证”的内容。 表里辨证 表、里是辨别病变部位外内、浅深的两个纲领。 表与里是相对的概念，如皮肤与筋骨相对而言，皮肤属表，筋骨属里； 脏与腑相对而言，腑属表，脏属里； 经络与脏腑相对而言，经络属表，脏腑属里； 经络中三阳经与三阴经相对而言，三阳经属表，三阴经属里等。 一般而言，身体的皮毛、肌媵在外，属表； 血脉、骨髓、脏腑在内，属里。但是临床辨证时，一般外邪侵犯肌表，病位表浅者，称为表证； 病在脏腑，病位深者，称为里证。 表证 指六淫、疫房等邪气，经皮毛、口鼻侵入机体的初期阶段，正气抗邪于肌表，以新起恶寒发热为主要表现的证。 临床表现：新起恶风寒，或恶寒发热，头身疼痛，喷嚏，鼻塞，流涕，咽喉痒痛，微有咳嗽，气喘，舌淡红，苔薄，脉浮。 里证 指病变部位在内，脏腑、气血、骨髓等受病，以脏腑功能失调的症状为主要表现的证。 临床表现：里证的范围极为广泛，其表现多种多样，概而言之，凡非表证（半表半里证）的特定证，一般都属里证范畴，即所谓“非表即里”。 其特征是无新起恶寒发热并见，以脏腑症状为主要表现。 根据上述内容，可以发现如下问题： 1.表里是相对的概念，也就是说任何一证，可以说是表证，也可以说是里证。 那辨这个表里有什么意义呢？除了增添理论上的混乱还有什么意义？ 2.既然是相对的概念，为什么“又一般而言，身体的皮毛、肌腠在外，属表； 血脉、骨髓、脏腑在内，属里”，这不是自相矛盾吗？ 因为皮毛、肌腠也还有相对性，怎么又肯定其属表了呢？ 血脉、骨髓、脏腑也还有相对性，怎么就肯定其属里了呢？ 3.既然是相对的概念，怎么可以将表证定义成：“指六淫、疫疠等邪气，经皮毛、口鼻侵入机体的初期阶段，正气抗邪于肌表，以新起恶寒发热为主要表现的证。” 这个概念还有相对性吗？不又是自相矛盾吗？ 4.根据上述表证的定义，表证的病因是“六淫、疫疠等邪气”，表证的特征是“新起恶寒发热”。 难道说六淫和疫疠侵犯人体都会“恶寒发热”吗？ “恶寒”的形成机理是寒邪侵袭，束缚了卫气，使卫气不能“温分肉”。 寒邪具有收引、凝滞之性，才会束缚人体的卫气，才会产生“恶寒”。 比如说，热邪侵犯人体就不会出现“恶寒”，因为热邪没有收引、凝滞之性，不会束缚人体的卫气，所以不会“恶寒”。 《伤寒论》第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。” 《温病条辨》上焦篇第4条：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。但恶热、不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。” 张仲景明确指出，温病初期不恶寒。 吴鞠通对温病初期提出两个方证，恶风寒的用桂枝汤，不恶寒的用银翘散。 桂枝汤证当然不是温病，是太阳中风； 银翘散证才是温病初期，感受的是热邪，是不恶寒的。 从以上分析可以看出，这个表证的定义是混乱的。 前面说表证的病因是“六淫、疫疠”等邪气，后面的临床表现只是感受寒邪的特征，并不是感受“六淫、疫疠”等邪气的共同特征。 5.里证的临床表现为“里证的范围极为广泛，其表现多种多样”，这样的概念有什么意义？ “概而言之，凡非表证（半表半里证）的特定证，一般都属里证范畴，即所谓'非表即里'。” 既然表里是相对的概念，怎么确定这个“非表即里”？ 通过上面的分析，不难发现，八纲辨证中的表里辨证，概念极不统一，处处自相矛盾，对临床没有指导意义，应该去除。 |
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